初治儿童淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）临床路径全套.docx

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1、初治儿童淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）临床路径全套一、初治儿童LBL临床路径标准住院流程（-）标准住院日为40天内（二）进入路径标准L第一诊断必须符合儿童淋巴母细胞淋巴瘤（LBL ）低危组、 中危组诊断的患者。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特 殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。（三）明确诊断及入院常规检查需3 5天（指工作日）1 .临床病史：询问有无伴发疾病，此前有无治疗史。（1）前体T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL ）:临床常表现为前 纵隔肿物，伴颈部、锁骨上淋巴结肿大，出现轻重不等的气道压 迫症状，可伴胸腔积液、心包积液、上腔静脉压迫综合征。易发

2、 生骨髓和中枢神经系统（Central nervous system, CNS联移。(2 )前体B淋巴母细胞淋巴瘤(B-LBL):常见淋巴结肿大及 皮肤、软组织(尤其是头颈部)、骨等结外侵犯，也易发生骨髓和 CNS浸润。2 .必需的检查项目：(1)外周血常规及白细胞分类。(2 )骨髓：至少行胸骨及骼后2个部位骨髓穿刺，行骨髓形 态、免疫组化、流式细胞仪检测白血病免疫分型、融合基因(需 涵盖BCR/ABL、MLLlKZFL其他Ph-IikeALL相关基因等预 后不良基因)、染色体检查；同时行骨髓活检病理检查。(3)血清学检查：包括电解质、肝肾功能、心肌酶检测、凝 血功能及肿瘤生物因子检查：LDH

3、、尿酸、CRPx铁蛋白。(4 病毒学检查:EBV 四项、EBV-DNA、CMV-IgG 及 IgMx HSV系歹(J(HSVlT-IgM);乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾 滋病毒抗体。(5 )脑脊液检查：包括常规、生化、脑脊液甩片找肿瘤细胞、 有条件者流式细胞仪检测肿瘤细胞免疫分型可提高CNS侵犯检 出率。(6 )心脏功能检测：心电图、心脏彩超。（7 ）影像学检查:X线检查：骨片（有骨、关节肿痛者）；超声：至少包括颈部淋巴结超声、腹部超声及病灶部位相关 超声（做最大瘤灶测量）；CT:至少包括胸腹盆腔CT平扫（若作PET-CT z可不做常规 CT检查，仅作病灶部位检查）；病灶部位需行增强CT检查;

4、 怀疑中枢神经系统病变的行头颅和（或）脊髓MRl检查。（8 ）有条件者全部治疗前行全身PET检查。3 .发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。4 .患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨髓穿 刺同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、PlCC静脉插管 同意书（有条件时）。（四）化疗前准备L发热患者建议检查血常规及CRP并寻找感染灶，如果有感 染立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头泡类（或 青霉素类）抗炎治疗,3天后发热不缓解者,可考虑升级抗菌素， 如更换为碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗。有明 确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相 应

5、抗菌药物；如果无明确感染灶，发热考虑为B症状时，可以开 始化疗。2.对于Hb 80gL z PLT 20109L或有活动性出血的患 者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管 内凝血（DIC）倾向则当PLT 50109L即应输注单采或多采 血小板，酌情使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者 可放宽输血指征。3,有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋白原 LO L5gL ,结合临床症状输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。4 .仔细查体，详细记录各项阳性体征包括生命体征、可触及 的肿大淋巴结以及其位置、肝脾大情况、韦氏环、腹部包块、皮 肤软组织或骨关节病灶等。5 .整理所有评估

6、结果，确定受累部位，明确临床分期。（五）LBL的诊断标准、治疗原则和危险度分组。1 .诊断标准：依据患者临床特点，并行肿物组织病理学、免 疫组化、细胞遗传学和分子生物学的检测，经2 3家三级甲等 医院病理诊断一致确诊。根据外周血象、骨髓象、脑脊液检查及 影像学检查（X线、超声、CTx MRLPET-CT等），按St. Jude 分期系统进行临床分期。2 .治疗原则：应用来源于改良BFM-90方案的BCH-LBL-2017方案化疗,工、II期患者无延迟强化II治疗(存 在早期肿瘤自发溶解或巨大瘤块的期患者除外)。m、IV期患 者按中危组方案化疗。通过治疗后评估治疗反应及是否存在预后 不良基因决定

7、是否进入Iw)危组治疗。3 ,转入高危组化疗的标准：高危组患者不进入此临床路径。(1)强的松预治疗第8天，外周血幼稚细胞 1000mm30(2 )诱导治疗第15天骨髓幼稚细胞 25%o(3诱导治疗第33天肿瘤残存 25%或骨髓幼稚细胞 5% ; 骨髓MRD10-2 ；脑脊液中持续存在幼稚细胞(指三次鞘注后 脑脊液中仍有肿瘤细胞)。其中任1项。(4 )巩固治疗前(CAM2化疗后)评估仍有残留病灶者尽量 行活检，仍为肿瘤组织(如果没有条件做二次活检可视条件行 PET-CT协助鉴别)；骨髓MRD210-3。其中任一项。(5 )具有不良遗传学特征：t(9;22)或BCR/ABL z或MLL/AF4 ;

8、 t(17;19)(q22;pl3)ng TCF3/HLF ; IKZFl 阳性;Ph 样ALL相关基因阳性；iAMP 21 ; LOH6qo4 .中枢神经系统侵犯的诊断、预防和治疗:(1)中枢神经系统侵犯的诊断-根据脑脊液状态分级:脑脊液状态分级主要依据临床表现、影像学改变、脑脊液检 查。CNSl :同时符合以下3条：脑脊液中无肿瘤细胞；无中枢 神经系统异常的临床表现；无中枢神经系统异常的影像学(CT/MRI)依据。CNS2 :符合以下任何1条可诊断CNS2 :腰椎穿刺无损伤一脑脊液不混血(红细胞:白细胞1001)时, 脑脊液白细胞计数5l ,并见到明确的肿瘤细胞；腰椎穿刺有损伤一脑脊液混血

9、(红细胞:白细胞 100:1)时， 脑脊液见到明确的肿瘤细胞；腰椎穿刺有损伤并为血性脑脊液，不论有无肿瘤细胞，如初 诊白细胞数 50l09L贝I归为CNS2o中枢邻近部位的侵犯：头面部皮肤、软组织或骨骼侵犯，如 颅骨、鼻窦、眼眶等(未突破硬脑膜)；脊柱骨破坏或椎旁侵犯 不伴神经系统症状的，无CNS占位、脑脊液检查正常。T细胞型伴高肿瘤负荷。(3)CNS3 :符合以下任何1条可诊断CNS3 :脑脊液白细胞计数 5l ,并以肿瘤细胞为主，同时红细胞: 白细胞1001 ;或者脑脊液白细胞计数 5l ,其中肿瘤细胞 所占比例高于外周血幼稚细胞百分比；颅神经麻痹，即使脑脊液中无肿瘤细胞、颅脑MRI/CT

10、未发 现占位性病变；CT/MRI可见脑、脊髓或脑膜、脊膜病变；脊柱骨破坏或椎旁侵犯引起排尿异常、肢体活动障碍等神经 系统症状。（2）中枢神经系统浸润的预防及治疗本组去除了颅脑放疗（包括CNS3患者），以加强化疗、增 加鞘注加强CNS侵犯的预防和治疗。CNSl的治疗：无颅脑放疗。所有患者均接受预防性三联 鞘注及4个疗程大剂量MTX化疗,其中T-LBL 5gm2 ; B-LBL 3gm2oCNS2的治疗：在诱导缓解VDLP方案中（第8、22天） 增加2次三联鞘注，即每周1次，共5次。CNS3的治疗：在诱导缓解VDLP方案中（第8、22天）增加2次三联鞘注，即每周1次，共5次。延迟强化I VDLD

11、（第1、15天）增加2次鞘注。维持治疗期间的CNS治疗：CNS2 （包括T-LBL伴高肿瘤负荷、中枢邻近部位侵犯者）、 CNS3患者维持治疗期间增加2次鞘注。T-LBL维持治疗期间每 4周鞘注1次，共12次；B-LBL每8周鞘注1次，共8次。（六）化疗开始于诊断明确完善评估后（七）化疗方案（BCH-LBL-2017方案）VDLP方案诱导治疗：长春新碱（VCR ） 1.5mg （ m2d ）,每周1次，共4次， 每次最大绝对量不超过2mg ,第8、15、22、29天，共4次；柔红霉素（DNR） 25mg （ m2d ）,静脉滴注6小时，每 周1次，第8、15、22、29天，共4次；左旋门冬酰胺酶

12、（L-Asp ）5000U（ m2d ）,第 8、ILl4、 17、20、23、26、29 天，q2d ,共 8 次，肌内注射；若 L- ASP 过敏可予培门冬酶（PEG-ASP ）2500 IUm2 ,肌内注射，第9、 23天，共2剂；泼尼松（PDN） 60mg （ m2d ）,第 128天，口服，第 29 35天递减至停。PDN对于肿瘤负荷大的患者起始剂量15mg ( m2d ),逐 日递增15mg( m2d ),开始1周内逐渐增至60mg( m2d ), 以免发生肿瘤溶解综合征。单联MTX鞘注，第1天；三联鞘注(Trr),第15、33天。按年龄TIT剂量：年龄MTX(mg)Ara-C(m

13、g)Dex(mg)1岁6181岁2岁8242.52岁3岁103033岁1236注：1.如果第1次腰椎穿刺有损伤，则需在第8天和第22天增 加2次三联鞘注2. CNS2患者在第8天和第22天增加2次三联鞘注3. CNS3患者在第8天和第22天增加2次三联鞘注，即在 诱导缓解治疗中每周1次鞘注治疗，直至脑脊液转阴，至少5 剂(A)化疗后评估1 强的松预治疗第8天：进行外周血幼稚细胞评估及主要瘤 灶评估以做主要瘤灶的超声检查为主纵隔占位可行CT检查， 并行肿瘤径线测量，肿瘤回缩25%、外周血幼稚细胞 1000mm3为对强的松敏感;2 .VDLP方案第15天：有骨髓侵犯的患者复查骨髓形态,并 通过流式

14、细胞仪检测骨髓MRD ;3 .VDLP方案第33天：(1)骨髓缓解情况：包括骨髓形态和流式细胞仪检测骨髓MRD ;骨髓融合基因阳性者需复查骨髓基因转阴。(2 )瘤灶情况：瘤灶部位相关影像学检查。瘤灶回缩 75% 为对化疗敏感。(3 ) CSF检查：常规、生化、找瘤细胞，CNS3的患者需复 查流式细胞仪检测。4 .化疗后定期复查血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、 电解质、凝血功能和胰酶；脏器功能评估。5 .出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学 检查、相关影像学检查。(九)化疗中及化疗后治疗L感染防治：(1)给予复方磺胺异嗯嘤预防卡氏肺泡子虫肺炎。(2 )发热患者建议立即进行病原微

15、生物培养并使用抗菌药物, 可选用头胞类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青 酶烯类和(或)糖肽类和(或)抗真菌治疗；有明确脏器感染的 患者,应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。(3 )严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。2 .脏器功能损伤的相应防治：镇吐、保肝、水化、碱化(必 要时)、防治尿酸肾病(别瞟吟醇)、抑酸剂等。3 .成分输血:适用于Hb 80gL z PLT 20109L或有活动 性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在 DIC倾向则PLT 50109L即应输注血小板,并酌情使用肝素 等其他DlC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。4 .造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC ） 1.0 109/L z可酌情使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF ） 3 5g （kgd ） o（十）出院标准1 .一般情况良好。2 .无需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）变异及原因分析1 .治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需 进行相关的诊断和治疗，可能延长