内科糖尿病酮症酸中毒病例分析专题报告.docx

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1、内科糖尿病酮症酸中毒病例分析专题报告患者高某，51岁，女性，因“间断胸闷半月余，力口 重14小时”入院，既往高血病20年余，口服“蒙诺”等 降压药，血压控制尚可；发现糖尿病2年余，自行服用“消 渴丸、格华止”降糖治疗，从未系统监测血糖。患者半月前间断出现胸闷不适，阵发性发作，位于心 前区，闷胀感，多见于活动、劳累后发作，休息后可缓解。 于早晨，病人胸闷症状稍加重不缓解，饭后出现呕吐、乏 力症状，遂就诊于当地诊所，给予抑酸、补液对症处理后 胸闷症状未缓解，伴大汗，急送至我急诊科，查心电图： 窦性心动过速,急性下壁心梗；白细胞18. 3xlO9L,中 性粒细胞计数17. 6xlO9L;血糖：23.

2、 9mmolL,血酮体 阳性；肌钙蛋白：0. 18ngml0 （其他相关检查结果未一 一列出）急诊科心电图（18导联）1心梗了还合并酮症了？ ！心电图示：下壁、右室面导 联ST段抬高，广泛前壁导联ST段镜像压低，肌钙蛋白： O. 18ngml ；随机血糖：23. 9mmolL,血酮体：5. 20mmolL; 该患者为酮症酸中毒合并心肌梗死急性心肌梗死，这可 相当棘手了！立即给予监护、吸氧，心率：101次/分，血压： 10070mmHg;阿司匹林（30OnIg）,替格瑞洛（18OnIg）, 负荷量先给上，低分子肝素皮下注射；普通胰岛素泵入, 迅速补液，还要提防液体过量造成急性心衰。病情稍稍平 稳

3、，考虑到患者距离发病已经15小时，错过进行急诊PCl 术的最佳时机，加之患者胸闷症状稍微缓解了，故未给患 者进行急诊PCl手术。毕竟很多内科医师都在这两种疾病 面前遭遇“滑铁卢”，自己也是“心虚得很”，赶紧翻看 相关的资料去学习，有必要去了解一下“酮症酸中毒合并 急性心肌梗死”。一、糖尿病酮症酸中毒（DKA）DKA是糖尿病常见的急性并发症之一，胰岛素相对或 绝对缺乏与升糖激素过多，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊 乱，导致了水、电解质和酸碱平衡失调，出现高血糖、酮 症代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。感染、 降糖药物的不规范应用以及某些影响糖代谢的药物都是 DKA的诱因。急性心肌梗死(AMI

4、)是冠脉急性闭塞导致血 流中断，心肌因严重而持久的缺血而发生的局部坏死，是 冠心病的一种急重症，在临床上常表现为胸痛、急性循环 功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性 的心电图改变。DKA具有较高的死亡率，如果DKA并发AMI 则是内科系统中十分棘手的问题，一方面DKA发作时，AMI 发病缺乏典型症状，甚至出现无痛性心肌梗死，容易造 成误诊；另一方面DKA合并AMl在治疗上带来难度，病死 率升高。二、病因DKA与AMl均有机体内环境的紊乱，彼此之间可相互 促进，形成恶性循环，加重病情。两者之间的影响主要与 血液高凝、高应激、心肌氧供一氧耗失衡等多因素有关。 糖尿病合并冠心病患者血液

5、流变状态已有明显异常，主要 表现为：全血比黏度、全血还原黏度、血细胞比容和纤维 蛋白原含量增高，血沉加快，存在不同程度的高黏、高浓、 高聚、高凝状态。DKA发病的主要原因是胰岛素的重度或 绝对缺乏和升糖激素过多，胰岛素和胰高血糖素比率下降 促进糖异生、糖原分解和肝酮体的生成，导致高血糖、酮 症和酸中毒。而糖尿病在发展过程中由于高血糖、胰岛素 抵抗、高血压、脂代谢紊乱和炎性反应等原因引起冠心病 乃至AMl的发病。因此，高血糖和高胰岛素血是DKA合并 AMI发病的共同基础。三、临床表现DKA合并AMl时，患者起病症状通常不典型，AMl胸 痛发生率低，造成AMl病情难以发现和及时处理。患者起 病前后

6、主要以气促、胃肠道症状等不典型症状为多，与非 糖尿病患者发生AMl时多数具有典型胸痛症状不同，DKA 合并AMl患者只有少数出现胸痛，往往以出现心力衰竭表 现或血流动力学改变，行心电图或血清心肌标记物检查来 确诊AMI。AMl胸痛症状出现率低的原因主要与糖尿病神 经病变有关，糖尿病患者由于神经内膜微血管及神经纤维 脱髓鞘病变等原因，会导致自主神经功能紊乱。早期以迷 走神经损伤为主，后期迷走、交感神经均受累。四、治疗1 .液体管理、胰岛素治疗和积极纠正酸中毒及电解质 紊乱DKA的治疗原则是尽快补液以恢复血容量，纠正缺水 状态，而AMI的治疗原则是适当控制输液总量和输液速度, 以免诱发心功能不全。

7、临床上用于判断容量缺乏的指标如: 心率(HR)、平均动脉压(MAP )、乳酸(BLC)、红细胞压积 (HCT),尿量、中心静脉压(CVP)、每搏量变异度(SVV)、 脉压变异度(PPV),收缩压变异度(RSVT)和被动抬腿实验 (PLRT)等。PlC(M)有创血流动力学监测在这样的患者 群中显得尤为重要。液体种类的选择以晶体液为主，补液 方式以静脉滴定化补液为主，有条件的情况下，补液的量 根据血流动力学监测结果指导液体管理。同时加强胰岛素 治疗，积极纠正酸中毒及电解质紊乱。2 .急性心肌梗死的救治急性心肌梗死分为ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非 急性ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) o急

8、性ST段抬高心肌梗 死其急诊急救要求：10分钟内完成首份心电图，尽快采 血进行心肌损伤标志物及其他血液检查；核对患者发病 后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过 量及重复，无禁忌STEMl确诊患者，补充给予负荷量的双 联抗血小板药物阿司匹林300mg,氯毗格雷75-600mg或替 格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定； 吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命 体征稳定；迅速评估早期再灌注治疗(PCl术和溶栓治 疗)的适应证和禁忌证，再行确定再灌注治疗方案。对于NSTEMI,影响因素是多方面的，包括冠状动脉血管条件, 组织灌注等，根据临床具体情况综合判断治疗

9、方案。3 .增加心肌细胞能量供应DKA合并AMl时，心肌处于低能供应状态，且反复酮 体出现极易诱发心律失常，导致恶性后果，对心肌细胞恢 复极为不利。因此，增加心肌细胞能量供应显得尤为重要, 可以应用极化液，营养心肌细胞，稳定细胞膜。极化液能 够降低AMl后糖尿病患者的病死率，改善其预后。4 .其他治疗措施降脂治疗；防治心律失常，如频发室性期前收缩、 室速等；注意及时诊断及治疗感染，特别是肺部感染; 依情况使用血管紧张素转化酶抑制剂和（或）B -受体阻 滞剂（血压允许，没有B-受体阻滞剂相关禁忌证，如哮喘 急性发作），改善预后；积极防治并发症，尤其注意消 化道出血和肾衰竭、呼吸衰竭等。DKA是糖尿病常见的急性并发症，病情严重。糖尿病 性心肌梗死较非糖尿病性心肌梗死更广泛、更严重。DKA 合并AMl在病情上形成恶性循环，但在治疗上又有互相牵 制的地方，只能小心翼翼认真处理每一个环节，才能把病 人在生命的边缘拉回来。还有，糖尿病患者治疗首要目的 就是控制好血糖，勿做“小糖人。像那种“高含糖量”的 人，一定小心不要让这份“甜美”夺走你的生命！注：PIC(X)是一种简单、微创、高效费比的，对重 症病人主要血流动力学参数进行监测的工具.参考文献：