内分泌科二甲双胍乳酸性酸中毒病例分析专题报告.docx

《内分泌科二甲双胍乳酸性酸中毒病例分析专题报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内分泌科二甲双胍乳酸性酸中毒病例分析专题报告.docx（4页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、内分泌科二甲双肌乳酸性酸中毒病例分析专题报告乳酸性酸中毒是二甲双月瓜的罕见并发症，而肾衰竭患 者二甲双月瓜乳酸性酸中毒(MALA)风险增加。本文报道了 一例慢性肾脏病患者使用二甲双月瓜致乳酸性酸中毒合并 急性肾衰竭的病例。病例资料患者男，70岁，体重77kg,体质指数28. 3kg因 严重呼吸窘迫，肌痛，嗜睡，定向障碍和腹部不适入院。 用药史：双氯芬酸钠(25mg, tid, 口服，疗程2周)治 疗腰椎骨性关节炎引起的腰部疼痛。病史：糖尿病2型糖尿病合并糖尿病肾病，冠心病， 纽约心脏协会(NYHA)心功能In级充血性心力衰竭，中度 原发性高血压(2期)，肾功能不全。药物治疗方案：单 硝酸异山梨

2、酯60mgqd,吠塞米40mgqd,喳那普利20mgqd, 二甲双月瓜850mgtido入院前患者身体状况良好，血糖、 血压控制良好，肾功能稳定，血尿素90mgdL,血肌酎 1. 5mgdL,肌酎清除率 49. 8mLminl. 73m2o入院时患者烦躁不安、定向障碍，GIaSgOW昏迷评分 量表9分，肛温37. 7寸，脉率120次/分，血压100/7OnlnIHg, 呼吸20次/分，血氧饱和度90%o临床检查无显著异常。经双腔中心静脉导管测量中心静脉压12CnIH2。（正常范围， 5-10cmH20） o导尿管引出尿量50皿。随后6小时，静脉 输注生理盐水（50OnIL）和吠塞米脉冲给药进行

3、利尿（IOOmg）,但仍为少尿（约 20-30mLh） o实验室初步检查显示白细胞增多（27,300mn3）,红 细胞沉降率升高（第1小时130mm） o血糖123mgdL,钠 132mEqL,钾 6. 5mEqL,氯化物 IOlmEq/L,钙 7. 5mgdL, 磷酸盐 5. 3mgdL,尿酸 6. 5mgdL, C 反应蛋白 9. 3mgdLo 慢性肾衰竭加重，血尿素升至215mgdL,血肌酎7. 4mgdL, 肌酉干清除率10. ImL/min/l. 73m2o动脉血气分析显示阴离子间隙升高33mEqL （正常： 8-16mEqL）,代谢性酸中毒：pH6. 95（正常：7. 35-7.

4、45）, PCo2： 18mmHg （正常，35-45mmHg） , PO2: 115. 5mmHg （正 常：80-100mmHg）,碳酸氢盐：4mEqL（正常：21-28mEqL）o 肝功和淀粉酶正常，无血酮和尿酮。根据患者病史、药物史、临床和实验室结果初步怀疑 MALA。进一步检查发现血浆乳酸为7.8EqL,确诊MALA。 MALA肾功能恶化可能与二甲双服和双氯芬酸钠相关：二 甲双月瓜和双氯芬酸钠Naranjo评分分别为6和70给予CVVHDF治疗，持续16小时，碳酸氢盐置换液（浓 度：34mEqL） o与间歇性血液透析不同，CVVHDF透析时 间较长，清除率更高。采用高通量聚碉中空纤维

5、膜，经锁骨下双腔静脉导管置管，透析液流速4Lh,逆流透析液 流速lLho治疗第3小时，8小时和结束时动脉血气分析显示酸 碱失衡改善，PH值分别为7. 195,7.24和7.424,碳酸氢 盐分别为6.0, 8. 6和为.6mEqL0随后24小时内病情稳 定，精神状态正常，血压120/77InnlHg,脉率90次/分， 腋温368t3C,体重75. 6kg。尿量从40-60mLh （住院第2 天）增至120mLh （住院第3天）；多尿期持续48小时。 血尿素 94mgdL,血肌酎 4. Img/dL； pH7. 478； PCO2: 34. 9mmHg, PO2: 73. 8mmHg, HCO3

6、-: 24. lmEqLo 阴离子间 隙和血乳酸正常，分别为14和2. OmEq/L。7天后病情稳 定，出院，体重74. 7kg,血尿素30mgdL,血肌酎1. 3mgdL, 肌酎清除率51. 8mLminl. 73m2,酸碱平衡正常。讨论二甲双月瓜是临床上常用的降糖药，无其他合并症的2 型糖尿病患者空腹服用二甲双月瓜的绝对生物利用度为 50%-60%o单次口服二甲双月瓜850mg,约6小时达到血浆 峰值浓度。而糖尿病合并肾损伤者，二甲双服药代动力学 受损。因二甲双胭几乎全部在肾脏清除，肾脏疾病可延长 药物半衰期，显著降低肾脏清除率。肾衰竭加重，二甲双 胭半衰期延长，肾脏清除率与肌酎清除率成比

7、例降低。血 肌酎30mLin1.732的患者不应使用二甲双月瓜。本例患者乳酸性酸中毒考虑由二甲双胭所致，但二甲 双服乳酸性酸中毒的作用机制尚不十分明确。可能的作用 机制为：二甲双服厌氧代谢产生大量乳酸，加上肝糖原异 生抑制，乳酸利用减少，导致血液循环中乳酸增加，继而 引起乳酸性酸中毒。合并症如肝脏疾病、肾衰竭、充血性 心力衰竭、慢阻肺、败血症、严重脱水以及乳酸性酸中毒 既往史均可增加MALA风险。心脏和肾脏衰竭可增加二甲双服毒性。研究显示，糖 尿病肾病患者合并多种并发症、使用可能改变肾功能或增 加肾组织缺氧风险的药物时，可出现MALAo本例患者曾 口服双氯芬酸钠25mgtid治疗腰椎骨性关节炎引起的腰 痛。该患者双氯芬酸钠NaranjO评分为7,提示该类药物 可加重肾衰竭，进而导致二甲双胭排泄减少。另一导致乳酸增加的因素为长期口服吠塞米（40mgd） 治疗充血性心力衰竭或严重脱水。药物相互作用研究表明, 吠塞米和二甲双月瓜联合使用可影响两者药代动力学。吠塞 米可增加二甲双月瓜血浆峰值浓度和AUC。合并症、肾衰竭 加重、药物联合使用可能会导致二甲双胭积聚。糖尿病患者阴离子间隙和血清乳酸水平升高应强烈 怀疑二甲双月瓜乳酸性酸中毒。早期发现、CVVHDF治疗可 有效治疗二甲双月瓜乳酸性酸中毒。