儿童淋巴母细胞淋巴瘤临床路径全套.docx

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1、儿童淋巴母细胞淋巴瘤临床路径全套一儿童淋巴母细胞淋巴瘤（LBL ）临床路径标准住院流程（-）适用对象第一诊断为儿童淋巴母细胞淋巴瘤低危组、中危组患者。淋 巴母细胞性淋巴瘤NOS （ICD-IO : C83.503 M9727/3 ）、前 体B细胞淋巴母细胞性淋巴瘤（ICD-IO :C83.501 M9728/3 ）、 前体T细胞淋巴母细胞性淋巴瘤ICD-IO C83.505 M97293 X（二）诊断依据根据 WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版,诸福棠实用儿科学（第8 版）（人民卫

2、生出版社,2015 ）。L体检：可有颈部、锁骨上等浅表淋巴结肿大、呼吸困难、皮肤 软组织结节、发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及淤斑、肝脾大 等。2 .血细胞计数及分类。3 .骨髓检查：形态学（包括组化检查）、免疫分型、细胞遗 传学：染色体核型分析，FISH（必要时）及白血病相关基因。4 .病理诊断:病理活检根据WHe） Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008 版 LBL 诊断 标准。5 .影像学瘤灶部位检查：颈部、腹部及病灶部位超声，头、 颈、胸腹（瘤灶部位最好为增强）CT/MR ,如果为颅脑和

3、脊髓 部位瘤灶则需做相应部位MRo（三）危险度分组标准L低危组：按照StJude临床分期,不具有高危因素的I、 期患者（存在早期肿瘤自发溶解或巨大瘤块的期患者除外）。2 .中危组：不具有高危因素的田、IV期患者。3 .高危组：高危组患者不进入此临床路径。以下为高危因素：（1另虽的松预治疗第8天,外周血幼稚细胞大于IooO/mm3。（2 ）诱导治疗第15天骨髓幼稚细胞 25%o（3诱导治疗第33天肿瘤残存 25%或骨髓幼稚细胞 5% ;骨髓MRD10-2 ；脑脊液中持续存在幼稚细胞（指3次鞘注后 脑脊液中仍有肿瘤细胞）。其中任1项。(4 )巩固治疗前(CAM2化疗后)评估仍有残留病灶者尽量 行活

4、检，仍为肿瘤组织(如果没有条件做二次活检可视条件行 PET-CT协助鉴别)；骨髓MRD10-30其中任1项。(5 )具有不良遗传学特征：t(9;22)或BCR/ABL z 或 MLL/AF4 ; t(17;19)(q22;pl3)或TCF3/HLF ; IKZFl 阳性;Ph 样ALL相关基因阳性;iAMP 21 ; LOH6qo(四)选择治疗方案的依据根据儿科血液系统疾病诊疗规范(中华医学会儿科分会编著， 人民卫生出版社)，诸福棠实用儿科学(第8版)(人民卫 生出版社,2015 ) o1 .初始诱导化疗方案VDLP方案诱导治疗：长春新碱(VCR ) 1.5mg ( m2d ),每周1次，共4

5、次， 每次最大绝对量不超过2mg ,第8、15、22、29天，共4次；柔红霉素(DNR ) 25mg ( m2d ),静脉滴注6小时入， 每周1次，第8、15、22、29天，共4次；左旋门冬酰胺酶(L-Asp )5000U( m2d ),第 8、11、14、17、20、23、26、29 天，q2d ,共 8 次，肌内注射；若 L- ASP 过敏可予培门冬酶(PEG-ASP )2500 IUm2 ,肌内注射悌9、 23天，共2剂；泼尼松(PDN) 60mg ( m2d ),第 128天，口服，第 29 35天递减至停。PDN对于肿瘤负荷大的患者起始剂量15mg ( m2d ),逐 日递增15mg

6、( m2d ),开始1周内逐渐增至60mg( m2d ), 以免发生肿瘤溶解综合征。单联MTX鞘注，第1天；三联鞘注(TlT),第15、33天。按年龄TIT剂量：年龄MTX(mg)Ara-C(mg)Dex(mg)1岁1821岁2岁8242.52岁3岁103033岁12 364注：1.如果第1次腰椎穿刺有损伤，则需在第8天和第22天增 加2次三联鞘注2. CNS2患者在第8天和第22天增加2次三联鞘注3. CNS3患者在第8天和第22天增加2次三联鞘注，即在 诱导缓解治疗中每周1次鞘注治疗，直至脑脊液转阴，至少5 剂2.缓解后巩固治疗：(1) CAM 方案：若患儿无发热、无严重感染；ANC500

7、l z PLT5万l 时，可于第36天开始第1轮CAM方案。共2个疗程CAM方 案，具体药物见下：环磷酰胺(CTX ) IOOOmg/ ( m2d ) , 1次，第1天，水化 碱化3天；阿糖胞昔(Ara-C ) 75mg( m2d ),第 36天，第 10 13天共8天；6-筑基瞟岭(6-MP) 60mg ( m2d ),共 14 天。三联鞘注，第10天。休疗1 2周；ANC500l , PLT5万l ;无发热及严重 感染；开始第2轮CAM。(2 )巩固治疗M方案：CAM2结束后1 2周，无发热、无严重感染；肌酢清除率 值正常；肝功能ALTAST10倍正常上限值;胆红素3倍正常 上限值；ANC

8、500l z PLT5万l时可以开始巩固治疗方案 MoCAM2后血象回升即复查骨髓穿刺，并行瘤灶评估,未见明确残留病灶，可以开始M方案化疗。若有明确残留，进入高危 组化疗，退出本路径。具体药物如下：大剂量甲氨喋岭(MTX) 3 5g( m2d ),每2周1次，共 4 次(T-LBL每次 5gm2 ; B-LBL:每次 3gm2 ),第 8、22、 36、50 天;四氢叶酸钙(CF ) 15mgm2 , 6小时1次，3 8次，根据 MTX血药浓度给予调整。6-MP25mg( m2d ),不超过56天，根据WBC调整剂量。三联鞘注：第8、22、36、50天。应用大剂量MTX期间需要进行水化、碱化,

9、并监测MTX血 药浓度。45小时查MTX浓度0.25molL为正常。若MTX 高于正常，根据浓度调整CF用量和次数。(3)延迟强化I治疗：VDLD方案：当巩固方案结束后约2周,无发热、无严重 感染;ANC1000l , PLT10万l时可开始此方案化疗。本 疗程化疗前复查骨髓，并行瘤灶评估。具体药物如下：VCR 1.5mg ( m2d ),每周 1 次，共 3 次，第 1、8、15 天，每次最大绝对量不超过2mg ;DNR或阿霉素(ADR ) 25mg ( m2d ),每周1次，共3 次，第1、8、15天；L-asplOOOOU/ ( m2d ),肌内注射，q2d ,第 L 4、7、 10天，

10、共4次；L-ASP过敏可予培门冬酶(PEG-ASP ) 2500 Im2 ,肌内注射，第4天，共1剂。DXM 8 10mg ( m2d ),第 17 天，第 1521 天；三联鞘注：第L 15天(仅CNS3者增加2次IT )。CAM 方案：休疗 12 周；ANe1000l ,PLT10万l ; 无发热及严重感染；肌酊值正常；开始CAM方案化疗。具体药 物如下：环磷酰胺(CTX ) 1000mg ( m2d ) , 1次，第1天，水化 碱化3天；阿糖胞昔(Ara-C )75mg( m2d ),第 36天，第 10 13天共8天；6-筑基瞟彩(6-MP ) 60mg ( m2d ),共 14 天。

11、三联鞘注，第3天。休疗约2周,无发热及严重感染；ANC200l z PLT5万 ；可开始维持治疗。(4 )中间维持治疗：工、期患者延迟强化完成后直接进入维持治疗;田、IV期患者插入8周中间维持治疗(即用8周 6-MP+MTX/VD方案化疗后进入延迟强化II ),中间维持具体 方案为：6-MP50mg( m2d ),持续睡前空腹口服共8周； MTX 20mgm2 ,每周1次，共8次，口服或肌内注射，根据 WBC调整方案中6-MP的剂量。VCR 1.5mg( m2d ) , 1次， 第1天，每次最大绝对量不超过2mg ; DXM 6mg ( m2d ), 第15天。三联鞘注，第1天。(5 )延迟强

12、化II治疗：VDLD方案:当患儿无发热、无严重感染ANClOOOl , PLT1O万l时可开始此方案化疗。本疗程化疗前复查骨髓， 并行瘤灶评估。具体药物如下：VCR 1.5mg ( m2d ),每周 1 次，共 3 次，第 L 8、15 天，每次最大绝对量不超过2mg ;DNR或阿霉素(ADR ) 25mg ( m2d ),每周1次，共3 次，第1、8、15天；L-asp 10 000U ( m2d ),肌内注射，q2d ,第 L 4、7、 10天，共4次；L-ASP过敏可予培门冬酶(PEG-ASP ) 2500 IUm2 ,肌内注射，第4天，共1剂。DXM 8IOmg/ ( m2d ),第

13、17天，第 1521 天；三联鞘注：第1天。CAM 方案：休疗 1 2 周 ANC1000l ,PLT10 万l ; 无发热及严重感染；肌酊值正常；开始CAM方案化疗。具体药 物如下：环磷酰胺(CTX ) 1000mg ( m2d ) , 1次，第1天，水化 碱化3天；阿糖胞苗(Ara-C ) 75mg ( m2d ),第 3 6 天，第 10 13天共8天；6-筑基瞟岭(6-MP ) 60mg ( m2d ),共 14 天。三联鞘注，第3天。注：I、 期患者无延迟强化治疗(存在早期肿瘤自发溶 解或巨大瘤块的期患者除外)。(6 )维持治疗方案：6-MP+MTX方案期间每4周插入VD 方案。每8

14、周为一个循环，共8个循环。开始维持治疗时行瘤灶评估，维持治疗前四个循环每8周评 估1次(包括骨髓检查)，以后每8周小评估1次(简单影像学检查，无骨髓穿刺、腰椎穿刺)，每16周大评估1次(包括 脑脊液和骨髓检查)。6-MP+MTX方案：6-MP 50mg ( m2d ),持续睡前空腹口服；MTX 20mgm2 ,每周1次，口服或肌内注射；根据WBC调整方案中的6MP药物剂量。VD方案：每4周一次。VCR 1.5mg( m2d ) , 1次，每次最大绝对量不超过2mg ;DXM 6mg( r2d ),第 1 5 天。总治疗疗程：2.5年。3.中枢神经系统侵犯的诊断、预防和治疗：(1)中枢神经系统侵

15、犯的诊断-根据脑脊液状态分级：脑脊液状态分级主要依据临床表现、影像学改变、脑脊液检 查。CNSl :同时符合以下3条：脑脊液中无肿瘤细胞；无中枢 神经系统异常的临床表现；无中枢神经系统异常的影像学（CT/MRI）依据。CNS2 :符合以下任何1条可诊断CNS2 :腰椎穿刺无损伤一脑脊液不混血（红细胞:白细胞WlOO：1）时, 脑脊液白细胞计数5l ,并见到明确的肿瘤细胞；腰椎穿刺有损伤一脑脊液混血（红细胞:白细胞 100:1）时， 脑脊液见到明确的肿瘤细胞；腰椎穿刺有损伤并为血性脑脊液，不论有无肿瘤细胞，如初 诊白细胞数 50 109/L则归为CNS2o中枢邻近部位的侵犯：头面部皮肤、软组织或骨骼侵犯，如 颅骨、鼻窦、眼眶等（未突破硬脑膜）；脊柱骨破坏或椎旁侵犯 不伴神经系统症状的，无CNS占位、脑脊液检查正常。