2024重症急性胰腺炎镇痛治疗.docx

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1、2024重症急性胰腺炎镇痛治疗急性胰腺炎（AP ）是常见的胰腺疾病，其是由胆结石、饮酒、高三酰甘 油血症等所致的胰腺炎症状态，可致胰腺与胰周组织自我消化、局部损 伤、水肿、出血、坏死、全身炎症反应，严重可伴持续的器官功能障碍， 部分有全身炎症反应综合征（SIRS ） oAP可分为轻症AP（ MAP ）、中度重症AP（ MSAP ）、重症AP（ SAP ）o 腹痛是AP的主要典型症状，一般疼痛剧烈，有些疼痛难以忍受，可致 精神焦虑烦躁、谑忘、挣扎、Oddi括约肌痉挛、呼吸幅度受限等，故 镇痛治疗是AP如SAP的重要治疗措施，可缓解疼痛、保护胰腺、促 进受损器官功能恢复、改善预后。目前SAP镇痛治

2、疗药物主要是非苗体类抗炎药物（NSAIDs ）、阿片类 药物、氯胺酶、奈福泮、钙通道调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林）、右 美托咪定等，那么SAP者镇痛如何选用呢？共识/指南推荐症急性腴腺炎预防与阻断急诊专 家共识（2022年）建议口服或静脉用镇痔药物为NSAIDsf也可联合普瑞巴林或加巴喷丁 口服治疗内魅神经痛。严疼痛者还可联合中枢性镇痛药物加强镇痛 效果，如曲马多口服成地佐辛畤脉给药。中国急性膜腺炎诊治指南（2019, 沈阳）（2019年）止痛是AP的重要辅助治疗措施，可根据病情慎重选择止痛药物，如布 桂、喉替症等。常规药物疼痛控制欠佳时也可考虑麻醉类镇碑药物， 如右旋美托昧唉、芬太尼、昧达哩

3、仑等。浙江省症急性胶腺炎诊治专家共 识（2017年）SAP镇相药物国内常用阿片类药物。对单纯腹痛者可注射喉替咤， 但不推荐震使用。其他包括曲马多、NSAIDsx局麻药物等，镇病效 果间无显著差异。国外研究用局麻药物加阿片类药物用于硬膜外镇病 能改善膜腺动脉灌注、减少从腰腺水肿发展到坏死的过程，改善预后， 但在国内鲜有报道。SAP镇痛一般不推荐用吗琲或胆碱受体拮抗剂如阿托品、消旋山黄 若碱（654-2）,高脂血症性AP尽可能避免使用丙泊酚。高甘油三谢血症性急性展腺炎诊治 急诊专家共识（2021年）有研究证实，布托啡诺镇痛镇静安全性高，可用于高甘油三酩血症性 急性腴腺炎（HTG-AP）者的镇痛镇静

4、。对HTG-AP者避免应用可致 血脂升高的镇痛镇碑药物，如丙泊酚等。01、非苗体类抗炎药物（NSAIDS）如时除美辛、双氯芬酸，可抗炎镇痛、解热、保护器官、控制伤害感 受性疼痛，能减轻AP所致的炎症反应、缓解Oddi括约肌痉挛、改 善胰腺组织损伤程度与水肿、减少胰腺坏死率、降低全身并发症与器 官衰竭发生率，避免疾病加重，对胰腺炎有潜在的治疗作用，可为SAP 者基础镇痛用药。适于轻度疼痛者，但对AP的有效性证据有限，需有待进一步研究。 此外，预防性使用NSAIDs可降低内镜逆行胰胆管造影术（ERCP ） 术后胰腺炎的风险，可用于预防ERCP后胰腺炎。特殊人群： 因NSAIDs有肾损伤风险，合并急

5、性肾损伤的SAP者避免使用。 引D朵美辛禁用于溃疡性结肠炎、活动性溃疡病、帕金森病、癫痫、 精神病者。 双氯芬酸禁用于活动性消化性溃疡/出血、肝功能衰竭、重度心衰、 CKD45期、冠状动脉旁路移植术围手术期。02、阿片类药物可镇痛,镇痛疗效显著,有效控制中重度疼痛,镇痛效果优于NSAIDs , 是SAP镇痛的主要用药，也是SAP者一线镇痛用药，长期用可致 胃肠道运动减慢。其中强阿片类药物、纯阿片激动剂可用于重度疼痛者，弱阿片类药物、 阿片部分激动剂、阿片激动-拮抗剂主要用于中重度疼痛者。对SAP者需高剂量阿片类药物长时间缓解疼痛时可考虑硬膜外镇痛。 因可加重SAP者胃肠运动障碍，建议阿片类药物

6、用于SAP多模态 镇痛，以减少其消耗量。 纯阿片激动剂如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、羟吗啡酮、芬太尼、瑞芬 太尼、舒芬太尼，为强阿片类药物，镇痛强，无剂量封顶效应，可用 于重度疼痛者，不良反应、成瘾性大。芬太尼尤适于肾功能不全者。对非气管插管者盐酸二氢吗啡酮的镇痛 效果优于芬太尼、吗啡。高剂量吗啡可收缩Oddi括约肌、致Oddi括 约肌压力升高，一般不推荐使用。 阿片部分激动剂如强阿片类药物丁丙诺啡与弱阿片类药物布桂嗪、氢 可酮、可待因、哌替口定、二氢可待因、曲马多，有封顶效应，主要用 于中重度疼痛者。哌替咤在胰腺炎镇痛方面优于吗啡。 阿片激动-拮抗剂如强阿片类药物喷他佐辛、布托啡诺、地佐辛、纳

7、布啡，有剂量封顶效应，主要用于中重度疼痛，其优点为胃肠道反应 少、呼吸抑制轻、药物滥用风险低、便于撤药，建议优先选用。此外，因纯阿片激动剂不良事件更明显，建议SAP重度疼痛时可先 选用阿片部分激动剂、阿片激动-拮抗剂，若镇痛效果不佳时可换为纯 阿片激动剂，尽量避免使用吗啡。特殊人群：禁用于支气管哮喘、麻痹性肠梗阻、严重肝肾功能障碍、未明确诊断 的急腹症、上呼吸道梗阻性疾病、伴颅内高压的颅内占位性病变、严 重的呼吸抑制、呼吸动力学不稳定者。03、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA ）受体拮抗剂如小剂量氯胺酮，通过抑制NMDA受体活性、减少兴奋性神经递质 释放而镇痛，还可麻醉、调节痛觉过敏、催眠，对

8、Oddi括约肌的收 缩功能影响较小，并改善创伤性脑损伤者的胃肠运动。适于中、重度疼痛者，可用于SAP者镇痛，特别是顽固性疼痛或怀 疑因中枢敏感致阿片类药物需求过高者，或用于SAP多模态镇痛， 特别是怀疑有痛觉过敏时。特殊人群： 禁用于严重心血管疾病、顽固性高血压、难治性高血压、甲状腺功能 亢进、明显血压升高可致严重危险者。 不推荐用于脑出血、颅内压增高、精神病、青光眼者。 慎用于失代偿性休克或心衰者，因可致血压下降、心搏骤停。04、钙通道调节剂如普瑞巴林，为Y-氨基丁酸类药物，可抗神经病理性疼痛、抑制痛觉 过敏与中枢敏化，推荐考虑为SAP合并神经病理性疼痛或常规镇痛 药物效果不佳时的联合用药。

9、特殊人群：禁用于严重心衰者。05、非麻醉性中枢性镇痛药物如奈福泮，可增加中枢神经系统5-羟色胺与去甲肾上腺素浓度、下调 中枢神经系统谷氨酸钠浓度，能提高疼痛阈、有较强镇痛作用，兼有 轻度的解热与肌松作用，能抗伤害性刺激、降低痛觉敏感化、对抗中 枢痛觉过敏，对呼吸与胃肠功能抑制轻，无耐受性与成瘾性。其起效缓慢但维持时间较久，可用于SAP多模态镇痛，注意平均动 脉压轻度下降、心率加快风险。特殊人群： 禁用于严重心血管疾病、惊厥、心肌梗死、闭角型青光眼、由前列腺 疾病所致的泌尿困难、痉挛或痉挛前病史、 15岁儿童。 老年者不建议使用，因有抗胆碱作用。 青光眼、尿潴留、黄疸、心血管疾病者慎用。06、0

10、2受体激动剂如右美托咪定，为高选择性2受体激动剂，可作用于脊髓背角2 受体，抑制疼痛信号的传导而镇痛，还抑制交感神经系统活性、镇静、 降低应激反应、抗焦虑、抗谑妄、催眠、保护SAP重要器官、减少 认知功能障碍，其不易进入胎儿循环、促进子宫收缩等，可用于SAP 多模态镇痛，也可用于合并SAP孕产妇，注意低血压、心动过缓等 风险。特殊人群： 急性肾损伤或慢性肾脏病、严重心脏传导阻滞或心衰者慎用。 另外，SAP者疼痛不推荐用胆碱受体拮抗剂如阿托品、山葭若碱等， 因可诱发或加重肠麻痹。参考文献：L重症急性胰腺炎镇痛治疗中国专家共识( 2022版)J. 中华消化外科杂志,2022,21 (12):149

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