2024输尿管结石的诊治.docx

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1、2024输尿管结石的诊治尿石症是泌尿外科的常见病。尿石症的病因学研究和临床治疗都 取得了突破性进展。体现在三个方面：体外冲击波碎石 问世后不久就 基本取代了传统的开放式泌尿系取石手术；体内碎石 包括经皮肾镜碎 石和输尿管镜碎石，是一种微创外科技术，为治疗复杂性尿路结石开辟了 新途径；代谢评估 是揭示和诊断尿石病因的一种生化方法，现已成为 评估成石危险因素的金标准。输尿管结石约占上尿路结石的65%。输尿管分为三段：上段起自输尿管肾 盂连接处（UPJ ）,下至舐器关节上缘；中段自舐器关节上缘至其下缘；下 段自既能关节下缘至膀胱。输尿管内有三个结石易停留的狭窄部位，分别 是输尿管肾盂结合处、输尿管跨

2、越器血管处和输尿管膀胱连接处。过去一 直认为，下段输尿管结石的比率最高，上段次之，中段最少，但新近临床 调查发现，结石最易停留或嵌顿的部位是在上段输尿管，比率约为58% , 其中以第三腰椎水平最为多见；而下段输尿管结石只占33 %o典型临床表现是输尿管绞痛，是结石在输尿管内移动所致。临床上所谓的 肾绞痛实际上大都是输尿管绞痛。上段输尿管结石一般表现为胁腹部剧痛, 并向下腹部放射,有时伴有恶心和呕吐；中段输尿管结石的绞痛位于中下 腹部，右侧结石有时易与阑尾炎相混淆；随着结石进入下段输尿管，绞痛 位于下腹部并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；如果结石到达输尿管膀胱连 接处则表现为耻骨上区绞痛伴膀胱刺激症

3、状，这是因输尿管远端肌肉与膀 胱三角区肌肉相连所致。在绞痛发作静止期，患者可无任何症状,或仅有 肾积水及肾周尿外渗引起的腰部胀痛。腹部绞痛伴血尿是输尿管结石的特 征性表现。90%的患者有血尿，其中10%为肉眼血尿。体检时，在绞痛 发作期腹部体征与症状不成正比，往往仅有沿输尿管走行区的深在压痛， 但无腹膜刺激症状。患侧肾区有叩击痛。有时因绞痛刺激，患者可能出现 一过性血压升高。出现典型输尿管绞痛并且伴有血尿时应首先考虑输尿管结石,进一步做以 下检查。1 B超 是输尿管结石的筛诊手段。因为输尿管缺乏一个良好的声窗” 作为衬托结石的背景，所以输尿管结石的检出效果不如肾结石，而且有时 还会把肠道内光团

4、误判为结石。但B超的特点是很容易检出结石近端的尿 路积水,这可成为进一步寻找输尿管结石的线索。通常,沿输尿管积水形 成的水路可扫查到上段输尿管的结石；而中段输尿管结石一般很难检出； 对于下段输尿管结石须用充盈尿液的膀胱作为声窗”才能检出。2 . KUB是诊断输尿管结石最基本的方法。虽然理论上至少90%的结石 因含钙质可在KUB平片显影，但由于输尿管结石的体积一般较小，加之 来自横突和骨盆的遮挡等因素，在肾绞痛发作的结石患者中，至少50%的 结石难以判明。阅片时，必须严格沿着输尿管的走行部位（尤其是与熊骨 和横突重叠处）仔细寻找结石，单凭一眼之见，容易漏诊小的结石，同时 注意勿将淋巴结钙化、静脉

5、石和骨岛等误认为尿路结石。3 . CT可进行连续性无漏层扫描。螺旋CT平扫对于输尿管结石的检出 率可达90%以上,尤其适用于输尿管绞痛发作时普通影像学检杳未能确诊 的结石，在当今有取代IVU检查的趋势。输尿管结石在螺旋CT平扫影像 上除表现为高密度影外，另一特征是框边现象，它是由结石外周水肿的 输尿管壁形成的。输尿管结石的其它CT征象是肾或输尿管积水、肾脏肿 大以及肾周渗液。输尿管结石大多是针对结石病因的预防性治疗，旨在控制结石复发。 只有少部分是直接溶石治疗。1 .水化疗法大量饮水是防治各种成分肾结石简单而有效的方法。它的治 疗作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行

6、排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染 的机会。目前公认，日摄水量的标准是将每日尿量保持在2000ml以上, 至尿液清亮无色或微黄为宜。这样每日约需饮水25004000mlo同理， 大量饮水也有助于预防结石复发，如能使患者持之以恒，结合其它的饮食 调整和控制，可使结石复发率大约降低60% ,这就是所谓的结石一就诊 效应。2 .止痛肾绞痛一经确诊,应立即采取行之有效的止痛措施。肾绞痛的标 准治疗是应用非类固醇性抗炎药也是控制肾绞痛的有效药物，其镇痛机理 是通过抑制前列腺素合成来阻断前列腺素介导的疼痛传导径路，减弱输尿 管的收缩性，以及降低肾盂内压和肾小球毛细血管压，可用

7、消炎痛栓剂 Ioomg,塞入肛门内齿状线以下，使药物经体循环吸收入血；3 .针对结石成分的防治A.含钙结石 现有的方法只是控制结石的生长和复发。(1 )食物疗法：对于草酸钙结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而， 摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是钙可与肠道内食物中 的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外，当饮食中钙过低时, 肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而促进了 草酸钙结晶的形成和沉淀。国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为 400mgB ,相当于重度限钙水平，况且老年人、绝经期妇女过度限钙将 会因钙负平衡而致骨质疏松，除非患者有严重的高钙尿症，否

8、则，限钙饮 食并非适宜。实际上，草酸是更为危险的成石物质，由于尿中草酸提高草 酸钙饱和度的作用比钙大10倍,在饮食中严加限制草酸的摄入是必要的。 富含草酸的食物多见于：菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦秋和各种坚 果(松子、核桃、板栗等)o食入过多动物蛋白也会导致尿中钙和尿酸的 排泄增加，故肉类蛋白的摄入量不宜超过1gkg体重/日。由于尿钠过多 也会促使结石形成，每日氯化钠的食用量应当限制在5g以内。(2)药物疗法：曝嗪类利尿剂，用于控制高钙尿，其作用机理是：直 接作用于肾远曲小管，通过抑制对钠的重吸收来促进对钙的重吸收，通过 减少细胞外液量来间接促进近曲小管对钙的重吸收；枸椽酸钾，兼有钙 离子

9、络合剂和结晶抑制因子双重作用，尤其适用于低枸椽酸尿者，可与双 氢克尿曝联合应用，能抵消和避免后者引起的低枸椽酸尿和低血钾之类的 副作用。此外，含钙肾结石有1 %3%是由原发性甲状旁腺机能亢进引起的。两者 的治疗顺序是：只有高血钙症状而无肾结石症状者,应首先处理甲状旁腺 病变，当甲状旁腺被切除之后，结石有时可以自行溶解；有肾结石症状和 尿路梗阻但无高血钙危象者，则应首先治疗肾结石。B .非钙结石，在各种成分的结石中，只有尿酸结石溶石效果理想。尿酸结石的成因是低 尿量、高尿酸尿和持续尿酸化，只要逆转这三大成石因素就可达到溶石目 的，同时也可防止尿酸结石重新形成。在大量饮水的同时应当采取低瞟 岭饮食

10、，主要是忌食动物内脏和鱼虾类等富含瞟吟的高蛋白食物，限食各 种肉类食品，以降低尿中尿酸浓度，同时应多食富含枸椽酸钾的柑桔类水 果；尿液碱化是溶解尿酸结石的关键方法，首选药物是枸椽酸钾，将尿 PH值控制在6.5 7.0范围，一般3个月左右可将结石溶解；轻度尿或 血尿酸升高很少引起成石，一般仅采用大量饮水来降低尿酸浓度，中度以 上的高尿酸尿可用别瞟岭醇治疗，它是一种黄瞟吟氧化酶抑制剂，能够阻 止次黄瞟岭向尿酸转化，从而降低尿中尿酸的含量。磷酸镂镁结石复发率高、肾功丧失率高、患者死亡率高，因而，临床上也 称其为恶性结石病。病因治疗的关键在于控制尿路感染。根据尿液细菌 培养和药敏试验选用有效的抗生素,

11、最初2周使用全量抗生素，待尿白细 胞消失和尿培养细菌转阴之后再改为半量抗生素，连用3月，在抗菌尿液 中，结石能够部分溶解。乙酰异羟月亏酸是一种服酶抑制剂，能防止磷酸镁 钱和碳酸磷灰石晶体形成。因其副作用较多，只用于不适宜外科治疗的感 染石，以控制结石生长和新结石形成。胱氨酸结石复发极快，临床上必须重视纠正胱氨酸尿症，以控制结石生长 和预防结石复发。药物也有一定的溶石作用，但疗效不够理想。蛋氨酸 是胱氨酸的前体物质，应限食富含蛋氨酸的肉类和蛋类，从而降低尿中胱 氨酸的浓度；胱氨酸在碱性尿液中溶解度显著增加，可采用枸椽酸钾碱 化尿液，将尿PH值提高至7为宜；如果饮水和碱化疗法无效，应使用 胱氨酸结

12、合剂。首选药物是a-臻丙酰甘氨酸。它可通过疏基-二硫键置换反 应与胱氨酸结合，使难溶性胱氨酸转化为可溶性的二硫化物衍生物。输尿管结石外科治疗取决于结石的体积、部位和滞留时间。SWL是外科 治疗的首选方法。但因输尿管结石往往被管壁包裹,周围缺少一个利于冲 击波充分发挥作用的水环境,所以它比肾结石难以粉碎。输尿管镜取石术(URS)是中段和下段输尿管结石治疗的第一线选择。上段输尿管结石 经SWL治疗无效时，可改用URS治疗。其基本操作方法是将输尿管镜经 尿道和膀胱插入患侧输尿管，对于小结石可在直视下用抓钳或套石篮取石； 大结石需经体内碎石器将其粉碎后取出。输尿管切开取石术目前这种开 放式手术取石只适

13、用于：SWL和输尿管镜治疗结石失败；结石合并远 端输尿管梗阻(狭窄、瓣膜和息肉等1在输尿管结石中，约有5%-10%是双侧性或合并对侧肾结石,治疗的原则 和顺序是：一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石， 因其对肾功影响较大；双侧均为输尿管结石时,如果总肾功能正常，应当 首先处理肾功较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾脏功能；如果总肾 功能较差，应先治疗肾功较好一侧的结石,亦可同时做对侧经皮肾穿刺造 屡，目的在于运用有限的残存肾功来纠正氮质血症、改善全身状况和挽救 患者生命；双侧输尿管结石的情况相似时，应先处理自觉症状较重的或 技术上容易处理的一侧，如果患者全身条件许可，亦可将双侧结石同时处 理。