2024胆道支架治疗远端恶性胆道梗阻相关并发症的防治.docx

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1、2024胆道支架治疗远端恶性胆道梗阻相关并发症的防治摘要：远端恶性胆道梗阻患者胆道支架置入术后并发症包括胆囊炎、胰腺 炎、复发性胆道梗阻、出血和非梗阻性胆管炎等，准确地认识这些相关并 发症，及时采取有效治疗措施，对更安全有效地应用胆道支架具有重要的 临床意义。远端恶性胆道梗阻由胆管癌、胰腺癌以及壶腹周围癌等引起，由于早期诊 断困难,只有约20%的患者在确诊时可以考虑手术治疗,绝大多数出现黄 疸等症状时已经失去手术机会1 ,其可继发胆道感染、肝功能衰竭及全 身衰竭等症状，有效的胆道引流对改善患者症状和预后十分重要。自1979 年Soehendra等2 首次通过内镜逆行胰胆管造影术(endosco

2、pic retrograde cholangiopancreatography , ERCP )置入支架治疗恶性胆 道梗阻以来，多项研究证实ERCP成功置入支架不仅能改善梗阻症状，同 时相较手术和经皮经肝胆管引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage , PTBD )支架置入，术后并发症发生率、死亡率更低，住院时 间更短3,4 ,因此内镜下胆道支架置入术已成为远端恶性胆道梗阻姑息 治疗的首选方案5, 6 O对于可切除的远端恶性胆道梗阻，目前不推荐常 规术前引流,其会增加引流后和手术相关并发症的发生率7,8,对于继 发严重并发症或接受新辅助治疗的

3、患者，术前引流是有必要的，且临床上 内镜途径更受青睐9, 10 o随着化学及靶向药物等辅助治疗的进展，患 者生存期及生活质量随之改善，但是支架置入后相关并发症的问题突显出 来。可切除的远端恶性胆道梗阻术前引流后并发症的发生率可高达90%以 11 ,姑息引流的恶性胆道梗阻患者并发症的发生率在10%40%之 间12 ,其主要包括胆囊炎、胰腺炎、复发性胆道梗阻、出血和非梗阻 性胆管炎等。并发症的发生风险与置入胆道支架类型、肿瘤位置及患者情 况密切相关，胆道支架可分为塑料支架以及覆膜或裸自膨式金属支架(self-expandabl metal stents , SEMS ),研究表明 SEMS 较塑料

4、支架 具有更长的通畅时间、更少的并发症发生率及再干预次数，无论姑息引流 或术前弓I流推荐首选SEMS 11 , 13, 14o至于哪种SEMS优先选择， 目前仍无明确结论,最近的一项Meta分析显示覆膜SEMS和裸SEMS两 者的通畅时间和总体并发症发生率差异无统计学意义15 O因此我们就 近两年来国内外关于远端恶性胆道梗阻支架置入术相关并发症防治现状 和研究作一综述。一、胆囊炎支架置入后胆囊炎的发生率为135%15.3% 16,17 ,其多由胆汁淤积、 缺血或两者共同导致18 ,胆囊炎可以引起腹痛，影响化疗方案及治疗 策略。内镜下胆道支架置入术后发生胆囊炎的危险因素包括：肿瘤累及胆 囊管口、

5、置入高轴向力SEMS、SEMS长度60 mm、肿瘤侵犯胆囊的供 应动脉、造影剂流入胆囊及支架类型等。一系列的研究已证实肿瘤累及胆 囊管口是SEMS置入后发生胆囊炎的重要危险因素17 , 19, 20, 21 o Isayama 21 通过胆管腔内超声 intraductal ultrasonography JDUS ) 评估肿瘤的位置，根据多因素分析，发现肿瘤累及胆囊管口使胆囊炎发生 风险增加46.21倍，其原因可能是由于肿瘤累及胆囊管口同时置入SEMS 的机械压迫导致胆囊管口的狭窄或阻塞，造成胆汁淤积。之前的研究发现 伴有胆囊结石的患者SEMS置入使术后胆囊炎发生风险增加5.6倍20 o 而

6、Jang等22 指出即使存在胆囊结石，支架置入后周围胆汁引流仍可 以是正常的，所以应具体评估结石的大小、数量和位置后判断其是否为独 立危险因素。理论上，流经胆囊管口的胆汁可以通过裸SEMS壁的网孔, 减少胆汁淤积的发生，胆囊炎的发生风险应该小于覆膜SEMS ,然而相关 Meta分析显示其风险与SEMS覆膜与否无关12,23o根据之前的报告，轴向力和径向力是SEMS两种重要的力学性能，轴向力 是促使SEMS弯曲后变直的恢复力，径向力是对抗外界压迫的扩张力，两 者共同维持支架的通畅，同时SEMS的长度和轴向力成反比24 0 Nakai 等25 发现置入高轴向力的SEMS和SEMS长度60 mm为术

7、后发生 胆囊炎的危险因素，肿瘤累及胆囊管口同时置入高轴向力的覆膜SEMS , 胆囊炎的发生率高达25%而采用低轴向力的覆膜SEMS时发生率为5%o 最近的一项回顾性研究发现造影剂流入胆囊的患者胆囊炎发生风险增加 2.75 !17o另一项研究认为其发生可能与癌症的位置有关,如果癌症 在胆囊管口附近，可能造成造影剂滞留，应术后尽量吸净造影剂26 0 急性胆囊炎的治疗可选择抗生素保守治疗或手术切除，但接受姑息治疗的 患者手术风险高、术后并发症多，保守治疗无效时应采用微创引流，如经 皮经肝胆囊引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage ,PTG

8、BD )和经内镜逆行胆囊引流术(endoscopic retrograde gallbladder drainage , ERGBD )o因PTGBD穿刺引起的疼痛以及ERGBD对于已接 受置入支架患者技术上的困难，特别是当置入覆膜SEMS时，超声内镜引 导下月旦囊弓I 流术 (endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage , EUS-GBD )可代替作为一种有效的引流术式。Irani等27 进行的一项多中心回顾性研究显示，对于不适合手术的急性胆囊炎患者采 用EUS-GBD和PTGBD的安全性和成功率相当，所以支架置入后胆囊炎 可能是EUS

9、-GBD 一个很好的适应证。二、胰腺炎ERCP 术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis , PEP )是 ERCP 术后最常见 的并发症，其发生风险与患者情况、内镜医师经验及手术相关危险因素有 关。ERCP胆道置入支架属于PEP相关危险因素之一，发生率为 2.39%10.8% 28z 29z 30, 31 o TarnaSky 等32 认为发生机制可能 与支架置入后对胰管口施加的扭转力有关。Kawakubo等30 发现置入 高轴向力的SEMS使胰腺炎发生风险增加2.69倍，认为高轴向力会对胰 管造成更强的扭转和压迫，这进一步证实了 Ternasky的理论，同时发现 非胰腺癌的

10、患者术后胰腺炎发生风险增加4.52倍。之前Nakai等33 发现肿瘤累及主胰管的胰腺癌患者术后胰腺炎发生率较低，可能是因为主 胰管的梗阻造成胰腺远端萎缩、外分泌功能降低，而非胰腺癌患者的外分 泌功能通常保留。胰管内注射造影剂是PEP的危险因素，目发生率和造影 的剂量成正比34 0 Shimizu等29 研究发现胰管内注射造影剂使支 架置入后胰腺炎发生风险增加2.34倍，他认为SEMS置入时应尽可能避 免不必要的胰腺造影。CoW等31 研究发现，SEMS置入后胰腺炎的发 生率是塑料支架的5.7倍,同时指出胰腺炎的发生率与支架是否覆膜无关。目前P印的预测标准并不完善，同时支架置入后胰腺炎的发生机制

11、并不明 确，临床上即使是经验丰富的内镜医师仍不可避免其发生，所以针对风险 较高的患者，术前或术后采取必要预防措施尤为关键。恶性远端胆道梗阻 肿瘤的浸润可能破坏解剖学结构，增加术中插管难度，导丝引导插管可提 高成功率并降低胰腺炎的风险35 o最近的一项研究显示，对于未累及 主胰管的恶性胆道梗阻患者，预防置入胰腺支架可降低术后胰腺炎的发生 率36 O超声内镜引导下胆汁引流术(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage, EUS-BD )主要为消化道术后解剖结构改变或ERCP胆 管插管失败的替代引流方式。一项Meta分析纳入了 361例首次经 EUS-

12、BD或ERCP置入胆道支架治疗的恶性胆道梗阻患者，结果显示两种 方法具有相似的技术及临床成功率，ERCP组9.5%的患者出现胰腺炎，而 EUS组为0% ,可见EUS-BD可显著降低支架置入后胰腺炎的发生率37 o 支架置入后胰腺炎绝大多数为轻度，如治疗后症状无缓解或出现重症胰腺 炎时，即使不明确致病因素，也应尽早取出支架。三、复发性胆道梗阻东京标准2014提出将恶性胆道梗阻支架置入后再次出现黄疸和(或)胆管炎定义为复发性胆道梗阻，其由支架阻塞和（或）移位引起38 。临 床上出现胆管炎症状和（或）胆汁淤积相关的生化指标上升，同时结合影 像学和（或）内镜检查提示有胆道扩张，即可诊断为支架阻塞；而当

13、影像 学和（或）内镜检杳证实支架向胆总管近端或远端移动时，可诊断为支架 移位，支架发生移位根据是否出现复发性胆道梗阻可分为无症状或有症状 的支架移位，无症状的移位可不需要处理，但一旦观察到应作相关记录, 有症状的支架移位大部分行内镜下再干预后缓解5 01.支架移位：支架移位发生率为0%12.5% 39, 40, 41 o支架的类型 及材料是移位的主要危险因素。Meta分析显示覆膜SEMS发生移位的风 险是裸SEMS的5.11倍12 ,同时一系列前瞻性研究已表明在无移位发 生的情况下，带有反移位系统的覆膜SEMS成功预防肿瘤内生长的同时, 累计通畅率更高41,42, 43,证明移位是影响覆膜SE

14、MS通畅时间的主 要原因。其他导致支架移位的原因有：狭窄的部位、病因、长度和支架扩 张程度、行内镜下胆道括约肌切开术（endoscopic biliary sphincterotomy , EBS ）及阻塞后胆管压力的上升等22 , 38,44 o反移位改良方案如部分覆膜支架、锚固结构、支架两端扩大及改变支架力 学性能增加顺应性和降低轴向力等。低轴向力和锚固结构是预防支架移位 的关键措施。Soderlund等39 采用一种材料为操钛合金且支架近端向 外扩张的部分覆膜SEMS ,与传统的钢合金部分覆膜SEMS分别经ERCP 置入400例恶性胆道梗阻的患者，随访300 d ,结果显示镖钛合金SEM

15、S 的轴向力更低且通畅时间更长，移位的发生率也较低（4.66%比10%）, 同时发现移位是影响钢合金组通畅时间的主要原因，因此较低轴向力的理 论以及反移位系统可增加支架的通畅时间。根据支架移位的方向可分为近 端或远端移位，远端移位如支架嵌顿到十二指肠壁可导致十二指肠梗阻、 穿孔及溃疡等，此时需要取出并置入新的支架45 o绝大多数覆膜SEMS 容易取出，然而如近端移位或弥漫性肿瘤生长都可能降低覆膜SEMS取出 的成功率，支架内置入支架技术是一种代替的治疗方法46 o2.支架阻塞支架阻塞是最常见的并发症,SEMS阻塞的发生率为20%40% 47, 48 ,塑料支架阻塞的发生率相较SEMS更高，术前

16、引流患者术后阻塞的发生率可高达93% 11 o支架阻塞原因可分为以下几类：肿瘤内 生长、肿瘤超生长、胆泥或食物淤积、黏膜及肉芽组织增生、胆道出血及 胆管扭转等。由于塑料支架的管腔直径小，34个月的时间内容易发生支 架阻塞，但因其价格低廉、可拆卸，即使出现阻塞也可取出并更换支架， 对于预估生存期少于3个月的患者，塑料支架的成本效益较高，仍可作为 一种有效的引流方案49 0SEMS的管腔直径是塑料支架管腔的34倍， 肿瘤内生长为其阻塞的主要原因，并且一旦阻塞很难取出45 ,覆膜 SEMS的出现可抑制肿瘤、上皮细胞和肉芽组织向金属网内生长，从而减 少支架内阻塞的发生。相关Meta分析显示，覆膜SEMS肿瘤内生长率较 低，但肿瘤过度生长率和胆泥形成率较高15 O Silvis等50 认为两 种SEMS出现阻塞因素差异的