2024短暂性脑缺血发作和急性脑卒中的鉴别诊断.docx

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1、2024短暂性脑缺血发作和急性脑卒中的鉴别诊断脑缺血的症状可能短暂，持续数秒至数分钟，也可持续更长的时间。如果 脑部出现不可逆损害并且发生梗死，症状和体征将无限期存在。遗憾的是， 神经系统症状不能准确反映梗死的存在与否，且症状的发展速度对缺血病 因无诊断意义。这是一个十分关键的问题，因为治疗依赖于准确地识别症 状的原因以及肇因性心脏、血液系统和脑血管异常的性质、部位及严重程 度。本文将总结短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)和脑 卒中的鉴别诊断突然发病的持久性神经功能障碍缺血性脑卒中的特点为局灶性神经系统症状和体征突然或至少是非常急 性的发作，遗留持

2、久性的神经功能障碍。鉴别诊断时应考虑其他急性发病 且引起持久性局灶性体征的疾病。脑内出血通常在数分钟内发生，并且引起逐渐增多的局灶性体征。大量出 血的患者常出现头痛、呕吐和意识水平下降，而少量出血的患者通常没有 这些表现。脑肿瘤可引起症状的突然发生或加重；肿瘤内出血是这种改变的机制之一。 此外，有些脑外肿瘤(如脑膜瘤)会达到临界质量，可引起脑组织突然移位伴突发症状。脑脓肿可引起突发的局灶性神经系统症状和体征，常见的伴发表现包括发 热、头痛和癫痫发作。非酿症性高血糖昏睡常伴有局灶性神经系统体征，脑影像学检查可见脑局 部区域水肿。多发性硬化(multiple sclerosis, MS)可突然发作

3、，还可能有阵发性短暂表 现。然而，多发性硬化发作大多在5-21日内发展，这比脑卒中的时间更 长。多发性硬化最常见于20-50岁，而脑卒中的发病高峰更晚。既往发作 病史对于诊断十分重要。在多种病毒感染后，静脉周围可发生脱髓鞘，从而导致突然发生的多灶性 体征，在数日内发展。这种疾病常被称为急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM)0 其他病毒感染，尤其是巨细 胞病毒，可引起与局灶性神经系统体征有关的局灶性脑病变。短暂性脑缺血发作TIA是指脑、脊髓或视网膜局部缺血所致的短暂性神经功能障碍发作，不 伴急性梗死。与TIA的这一定义一致,缺血

4、曲固卒中是指中枢神经系统组 织梗死。20世纪50年代早期,人们根据脑卒中发生前往往有短暂的局灶 性神经功能缺失这一认识，首次引入了术语短暂性脑缺血发作在该词 最初用于描述颈动脉疾病患者后的数年间，许多组织和委员会随意地将 TIA定义为持续时间小于24小时。然而，因数项原因,TIA的这个经典定 义并不恰当。最值得注意的是,即使局灶性短暂性神经系统症状持续时间 小于1小时，也有发生永久性组织损伤（即梗死）的风险。后续数据表明， 持续超过1小时的缺血发作大多与脑梗死有关。大多数TIA持续时间小于 1小时。因此，TIA”的良性含义已被即使相对短暂的缺血也可导致永久性 脑损伤这一理解所替代。若脑卒中发生

5、在TIA之后其病因几乎总是与TIA 相同。脑卒中大多发生在TIA后数日或数周内。TIA的症状TIA是由局部脑组织的血流量减少引起。灌注量降低的原因有：供血动脉 的原位闭塞或该动脉的栓塞导致某脑区域的血流阻断。症状为局灶性的, 提示其与脑局部区域的功能障碍有关。当动脉堵塞部位再通（如栓子溶解或 流向远端后）或当侧支循环能够恢复缺血区的足够灌注量时,症状亦可为短 暂性的。症状和体征可能有所波动，这取决于灌注的充分程度，灌注程度 又与全身性因素（如血容量、心输出量、血压和血液黏度）和局部因素（如凝 块的传播和栓塞、侧支循环的建立）相关。TIA的症状取决于潜在的血管病 因（表1）。例如，当缺血由穿通支

6、动脉疾病引起时，症状通常较为刻板固 定（如身体一侧面部、手臂及腿部的麻木，或轻偏瘫）。相反，当发作由大 动脉闭塞性疾病引起时，不同的发作有不同的症状。ICA/MCAVAeAPCASVD崔觉舁常一过性单盲夫明运加碍偏&4HttM单个It体无力0M上匐手+大下籁交叉肢体共济大W无力步杳洪林失也Mt息竟悻研车身感竟嫉失.个Ct体惠竟失面就t上W手大下歌/脚44交具感觉城大 I 认知异常失谪花+汜封失 珏失.*干和侵神般症状头景总量ftW构商用车,j柠图-H-中5力下降K：鼐内用0 MCA： K*中瑞VA；椎礴BA：“； PCAj JMxMHi SmD: 小壮鹤当颈动脉狭窄或闭塞时，患者可能会有闭塞病

7、变侧单眼盲、病变对侧手无 力或失语。颈部或头部的颈内动脉或其主要颅内分支（大脑中动脉和大脑前 动脉）的闭塞病变会导致大脑半球功能丧失。头颈部椎动脉或基底动脉的闭 塞病变会导致脑干或小脑症状和障碍。大脑后动脉（PoSterior cerebral arteries, PCA）闭塞性疾病可引起由PCA供血的外侧丘脑和枕叶区的功能 缺失，进而引起视觉和躯体感觉症状。因此，一些TIA（如导致一过性单眼 盲、复视和失语的TlA）对一个血管区域具有高度特异性,而其他TIA（如导 致肢体无力或麻木的TIA）则与一些不同的血管区域相一致。TIA的发生无助于预测脑损伤的存在、缺血的原因和机制及预后。短暂性 脑缺

8、血可由多种不同情况引起： 源自心脏、主动脉或近端动脉血管的脑栓塞。颅外或颅内大动脉的闭塞病变。这些大动脉病变与脑部有症状区域的间歇 性灌注不足有关，或与纤维蛋白-血小板（白血栓）或红细胞-纤维蛋白（红血 栓）凝块进入远端脑循环所致的栓塞有关。栓子通常会崩解或穿过脉管系统, 从而解释了神经系统症状的短暂性。小型微观尺寸的颅内动脉和小动脉的闭塞病变（脂质透明变性或分支动脉 粥样化疾病）。高凝状态和引起小血管血栓形成的疾病（如血栓性血小板减少性紫瘢）。短暂性神经系统事件TIA的鉴别诊断包括短暂性发作”的其他所有原因。澳大利亚人经常用非 特异性词语变化（turns）”来描述这种短暂性神经功能障碍发作。

9、除TIA之 外，独立的自限性发作的最重要、最常见原因包括：癫痫发作、偏头痛先 兆、晕厥。上述一些疾病会引起脑功能的局灶性异常，而其他疾病则会引 起广泛的功能障碍或难以定位至任一解剖区域的功能障碍。某些疾病可能 既引起局灶性发作，也引起非局灶性发作。例如，癫痫发作可局灶性起病 并维持局灶性，或者也可为全面性。类似地，低血糖患者通常会存在警觉 和认知的全面障碍，但是偶尔也可存在局灶性症状（如偏瘫）。有人已提出采用术语短暂性神经性发作(transient neurological attack, TNA)”来描述突然出现且在24小时内完全缓解的神经系统症状，且无明 确证据支持偏头痛、癫痫、梅尼埃病、

10、过度通气、心源性晕厥、低血糖和 直立性低血压诊断。TNA的症状可为局灶性、非局灶性或者混合性。这种 分类中，局灶性TNA代表TlA ,而有非局灶性或混合性症状的TNA在病 因方面为异质性的。与TIA 一样，非局灶性和混合性TNA似乎都与脑卒 中风险增加有关。此外，由经验丰富的脑卒中神经科医师确诊的一些TNA 患者，其磁共振弥散加权成像(diffUSion-Weighted MRL DWl)显示有急 性缺血性脑病变的证据。这一发现提示仅靠临床特征不一定总是能区分 TIA 与 TN A。癫痫发作癫痫性发作是指脑部异常过度神经元活动引起的症状和/或体征短暂出现。 癫痫发作，尤其是反复的局灶性癫痫发作

11、，随后可出现发作后瘫痪或其他 功能丧失。非痫性发作的特点为行为的突然改变，这种改变与癫痫性发作 类似，但不存在癫痫性发作所具有的典型神经生理改变。癫痫发作和非痫 性阵发性事件的症状多种多样。偏头痛先兆偏头痛先兆是常伴发于偏头痛的神经系统症候群。先兆表现为进展性神经 功能障碍或紊乱，随后完全恢复。有人认为，先兆是由与先兆临床表现相 符的皮质区域发生皮质扩散性抑制所致。患者常有偏头痛或先兆偏头痛病 史，可追溯至数年前，有时始于儿童期和青春期。这与TIA不同，TIA极 少在数月后复发。先兆通常发生在偏头痛发作之前，头痛通常在先兆同时 或先兆期刚结束后开始出现。然而,少数情况下,头痛在先兆期结束后1

12、小时或以上发作。尽管不典型，先兆可在头痛发作时或发作后发生，而且 许多患者有偏头痛先兆但仅有轻微头痛或没有头痛。大多数偏头痛先兆在 20-30分钟后缓解，很少持续超过1小时。典型先兆表现可能包括一种或多种异常，例如视觉障碍、感觉症状、运动 无力或言语障碍。视觉障碍是最常见的先兆类型。视觉先兆通常首先表现 为看见一个或多个小的成形物体。这些物体各不相同，患者可能描述为星 形、环形、方形、之字形、点线、萤火虫、闪电、热浪、风车、棒状或串 珠状。这些形状有时呈线性且具有角和直边，边缘和线条类似于城垛，因 此常将这种视觉表现称为“城垛和城垛样光谱(fortification spectra)o这 些形

13、状常常明亮且可能有颜色，尤其是红色、绿色、蓝色、特白色或紫色。 偏头痛患者常称视觉症状有某种类型的运动，包括原位运动和跨视野运动。 原位运动常表现为闪光、闪烁、旋转、振荡或万花筒样。视觉症状的关键 特征是视觉形状的累积，通常会逐渐变得越来越亮、越来越大和越来越多。 这些形状通常缓慢跨视野移动，随后留下空洞或暗影(即暗点)。暗点往往 会随形状移动而增大。部分患者的主要症状是视力丧失而没有幻影。视觉 丧失可表现为暗点，但更常为偏盲。患者偶尔会出现水平型或象限型视野 缺损，但不常见。视野缺损通常为双侧，且双眼的视野缺损非常相似，可 能突发或在数分钟内进展。患者也可出现完全视物朦胧伴昏暗或漆黑。大 多

14、数患者的先兆症状仅有视觉症状，而部分患者出现视觉症状后会发生感 觉异常或其他感觉症状。有时,发作会始于或仅包括躯体感觉症状。躯体感觉症状是第二常见的偏头痛先兆类型，感觉症状最常描述为麻刺感、 刺痛感、针刺感和麻木。这些症状可始于任何部位，但可能好发于面部和 手部（手-口综合征）。典型特征为躯体感觉症状进展、扩散或累积。感觉异 常有时会从一根手指扩散至下一根手指，逐渐累及手部至腕部，再到手臂 和肩部。大多数情况下，初始症状是“阳性症状，即感觉异常和其他自发 性异常感觉，而不是感觉丧失。感觉异常扩散至肢体时，常会遗留有麻木 和感觉丧失。视觉症状与躯体感觉症状具有明确的一致性。在阳性症状伎口 闪光、

15、闪烁、感觉异常）缓慢扩散或进展后，紧接着会出现阴性症状（如视 力丧失、暗点和麻木）。与视觉闪光一样，感觉异常的进展相对缓慢，明显 慢于癫痫发作时的感觉症状进展（通常为数秒）。部分患者仅有麻木而没有 感觉异常症状。视觉症状比感觉症状先出现时，视觉症状通常（但不一定）会消除后再开始 出现感觉症状。症状进展不仅包括视觉和感觉等模式各自的逐渐扩散,还 包括从一种模式逐渐转变为另一模式。晚年偏头痛伴随症状是指50岁或以上患者中偏头痛先兆不伴头痛的相关 症状。最常见的症状为视觉先兆，其次为感觉先兆（感觉异常）、言语障碍 和运动先兆（无力或瘫痪）。晕厥晕厥是指突发短暂意识丧失伴姿势性张力消失，随后快速且通常可完全恢 复。晕厥是由脑部能源中断所致，通常是由于大脑灌注的突然减少。晕厥 的常见类