2024神经外科手术后中枢神经系统感染的诊疗研究进展.docx

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1、2024神经外科手术后中枢神经系统感染的诊疗研究进展神经外科手术后中枢神经系统感染(PCNSlS)是指神经外科手术后由于创 伤、水肿、出血、应激等原因导致各种病原微生物侵犯中枢神经系统引发 的感染。神经外科手术会导致血脑屏障破坏，增加感染风险。PCNSIs是 手术后的严重并发症，有研究报道PCNSIs发病率为4.6% 25.4% ,占中 枢神经系统感染的08% 7.4%o尽管随着手术室设备的改进、神经外科手术技术的飞跃发展以及经验性预 防抗菌药物的广泛应用，PCNSIs的发生率得以减少，但广谱抗菌药物的 应用使病原菌的耐药率呈逐年上升趋势，而细菌培养阳性率的降低使治疗 难度进一步加大。因此，P

2、CNSIs的早期识别、早期诊疗以及及时有效的 预防是影响整体预后的关键，合理选用抗菌药物、用药途径及疗程对临床 结局至关重要。本文就PCNSIs的病因、诊疗及预防的研究进展进行综述。1 .PCNSIs病因及高危因素1.1 病因PCNSIs主要发生在开颅手术后、脑室外引流术后、卢页脑损伤、脑脊液耳 鼻漏等，根据部位可以分为硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及 脑脓肿。1.2 高危因素1.2.1 自身相关因素高龄、意识障碍、长期卧床、合并多脏器基础疾病等自身相关因素均与神 经外科手术后恢复及医院感染相关。糖尿病患者的术后感染风险高，可能 因高血糖可抑制生长因子合成、血管新生、胶原沉积及成纤维细

3、胞的增殖 与迁移，使伤口难以愈合，给细菌增殖提供有利条件相关。122住院相关因素1.1 .2.1手术或手术室相关因素有研究证实,手术时间4h与4h的颅内感染率分别为6.9%和21.32% , 提示手术时间越长，PCNSIs发生率越高。开放性颅脑损伤污染切口增加 病原菌入侵机会，清洁切口术后感染率低，常与手术去骨瓣减压时帽状腱 膜手术缝合不良相关。1.2 侵入性操作研究发现,脑室外引流(EVD)留置个数、时间增加均会增加PCNSIs风险。EVD留置时间7d是PCNSIs的独立危险因素，腰大池引流是PCNSIs 的又一高危因素。1.3 药物使用围手术期预防性抗菌药物、糖皮质激素的使用仍存在争议。M

4、a等评估了 1616例颅骨术后患者，结果表明PCNSIs的唯一独立危险因素是缺乏预 防性抗菌药物。专家共识指出，大剂量使用糖皮质激素是颅内感染的高危 因素，会造成免疫屏障受损从而诱发感染。1.2.2.4病原菌的特点医院环境中病原体检出率高，大部分为机会致病菌，主要为金黄色葡萄球 菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌、白色假丝酵母菌等。机体免疫低下、菌群失调及寄生异位 均可致病原菌定植演变为感染。2.PCNSIs诊断思路2.1 临床表现PCNSIs多发生在神经外科手术后，广谱抗菌药物、激素或脱水剂的使用 使感染的临床表现迥异，其诊断主要根据患者症状、神经

5、系统杳体及实验 室检杳综合判断。脑膜炎、脑室炎主要表现为高热、颅内高压三联征、脑 膜刺激征阳性；脑脓肿患者无初始症状，或仅表现为发热和/或癫痫发作。 2.2实验室检查2.2.1 脑脊液细胞学及生化感染性脑脊液色浑浊,颅内压力高，脑脊液中白细胞计数可作为预测脑脊 液细菌载量的指标。当脑脊液中白细胞计数增高、白蛋白水平增高、葡萄 糖2.2mmolL及脑脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量比值0.4 ,即可临 床诊断细菌性脑膜炎。2.2.2 脑脊液涂片及微生物培养若疑似PCNSIs时，需对切口分泌物、引流管头端和去除的分流管等置入 物及时行涂片检测并送微生物培养。脑脊液培养的阳性率与细菌载量、是 否使用抗

6、菌药物及培养方法等相关。2.2.3 新型感染生物标志物王玉芳等研究证实脑脊液乳酸是PCNSIs的良好诊断参数，且与脑脊液葡 萄糖联合能提高诊断准确性。脑脊液中的肝素结合蛋白是一种较为理想的 早期诊断颅内感染的生物标志物。检测脑脊液中-D-葡聚糖和半乳甘露聚 糖可能有助于诊断真菌性脑室炎和脑膜炎。2.2.4 分子生物学检测目前已在临床开展的检测方法主要为宏基因组二代测序技术，其原理是将 待测样本的所有DNA和/或RNA混合测序，通过与微生物基因组数据库 对比和智能化的生物信息学分析，从而获得病原体的信息。该技术直接检 测临床样本，对临床上棘手的、病因不明或已使用抗感染药物治疗后的感 染仍有一定的

7、阳性检出率。若脑脊液培养阴性，临床又高度怀疑，可行二 代测序技术检测分析可能的病原菌。2.3影像学检查脑膜炎的影像学检查无明显特异性表现；卢页脑CT及磁共振成像可判断脑 脓肿的位置、数量、大小；脑室炎可显示脑室系统的扩张。3.PCNSIs 治疗PCNSIs的治疗原则是针对病原菌的药物治疗、感染灶的外科清除、并发 症的处置及系统性脏器功能维护。指南指出，早期抗菌药物使用与患者预 后呈正相关。经验性抗菌药物选择则需要考虑到本地区、本医疗单位细菌的流行病学特 征。抗菌药物首选易透过血脑屏障的药物，如头抱曲松、头抱睡月亏、美罗 培南及万古霉素等，推荐静脉用药。按药效动力学/药代动力学理论用药原 则，按

8、说明书允许的最大剂量或按照说明书用药。于经验性治疗 72h对治疗的反应性进行评估,疗效不佳者要重新考虑诊 断或调整治疗方案。对于重症或复杂感染可选择多药联合方案，在合理用 药的基础上实施个体化抗菌策略。3.1 抗菌药物的选择神经外科手术的预防用药常选用头泡类抗菌药物，使耐甲氧西林的-内酰 胺酶阳性的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌逐年增多，细菌耐第三代头泡 菌素和耐碳青霉烯类逐年激增，使PCNSIs的治疗难度加大。开放性颅脑 外伤和PCNSIs常见致病菌为需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固 酶阴性葡萄球菌。脑脊液分流术后引起感染的常见菌为凝固酶阴性葡萄球 菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌、

9、座疮丙酸杆菌等。临床高度怀疑PCNSIs时，尽早启动经验性抗菌治疗。专家共识推荐选用 第三、四代头胞菌素、氨曲南、美罗培南、磺胺类、唾诺酶类、万古霉素 及利福平等。对于厌氧菌感染者，可在此基础上加用甲硝嚏治疗。3.2 多重耐药革兰阳性菌的药物选择近年来，万古霉素在临床上的广泛使用使其最低抑 菌浓度不断增高，细菌敏感性下降，同时耐万古霉素的肠球菌报道逐年增 多。研究报道，利奈嗖胺和达托霉素在治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引 起的脑膜炎效果良好。目前专家共识对不能使用-内酰胺类或万古霉素治 疗时，推荐使用利奈嗖胺、达托霉素或甲氧茉咤磺胺甲嗯理作为替代治疗。 3.3多重耐药革兰阴性菌的药物选择泛耐药的

10、鲍曼不动杆菌(XDRAB)是引起院内获得性脑膜炎常见的致病菌, 通常对第三、四代头胞菌素耐药，对碳青霉烯类耐药也多。因此，静脉用 药在脑脊液中很难达到有效的杀菌浓度，对于经验性治疗XDRAB以大剂 量美罗培南(2g次、3次d),被推荐神经外科术后的首选初始治疗。文献 报道多黏菌素鞘内注射或脑室内给药被认为治疗XDRAB颅内感染的有效 方法。3.4 脑室或鞘内给药当静脉用药48 72h效果不明显而颅内感染非常严重时，可以考虑脑室 内或鞘内注射抗菌药。有研究发现，脑室内冲洗联合脑室内注入多黏菌素 可有效治疗XDRAB及耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌。3.5 真菌感染的药物选择中枢神经系统真菌感染相对少见

11、，多发生于免疫功能缺陷的人群。最常见 的致病菌为新型隐球菌，目前专家共识推荐两性霉素B脂质体单用或联合 氟胞口密咤治疗中枢神经系统念珠菌病；对于中枢神经系统曲霉菌感染时推 荐伏立康嗖作为主要治疗用药。Wan等报道15例脑室内注射两性霉素B 治疗隐球菌性脑膜炎,86.6%患者治愈且无严重并发症死亡率为13.3%0 4.PCNSIs 预防Lake)mkin和HadjiPanayiS对2007例行脑室-腹腔分流的患儿展开研究, 结果表明预防使用抗菌药物可有效减少细菌性脑膜炎的发生。对于EVD 术的预防用药仍有争议，Tartara等报道了 116例脑室内注入万古霉素预 防脑室相关性感染的前瞻性研究，其

12、结论是EVD中鞘内注射万古霉素并 不能减少EVD相关性感染的发生。一项针对8686例神经外科手术后413例行EVD的研究发现，术后抗菌 药物的使用应限制在24h内，停止延长的抗菌药物预防与艰难梭菌感染的 发生率显著降低相关。5总结与展望综上所述,PCNSIs的高危因素较多， 且治疗相对困难，抗菌药物难以穿过血脑屏障、脑脊液培养阳性率低、耐 药株逐年增多。近年来，面对超级细菌抗菌药物选择谱较窄，且药物昂贵、感染治疗更 是疗程长、剂量大，进一步延长了住院时间、加重了社会负担。因此，临 床医师应高度重视感染的防控，操作前加强手卫生、严格无菌操作，尽量 减少和避免发生感染的高风险因素，并掌握本院的细菌流行病学特征、耐 药趋势和药敏现状，根据其特点针对性地选择合适的抗菌药物进行干预, 尽可能地为患者争取良好预后。