2024短暂性脑缺血发作的病因和发病机制及早期处理.docx

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1、2024短暂性脑缺血发作的病因和发病机制及早期处理短暂性脑缺血发作病因和发病机制的新认识TIA的病因与缺血性脑卒中基本一致，本节不作赘述。TIA的发病机 制并未完全阐明。血流动力学性脑动脉末梢低灌注、微血栓-栓塞和 脑动脉痉挛都可能引起TIAo止匕外，由于目前使用的TIA定义还不 完善，部分持续时间短暂的小梗死、小出血，在缺乏敏感诊断手段 时也被归为TIAo但一般认为，主要的发病机制为血流动力学性远 端低灌注和微血栓-栓塞。因此，需要强调TlA是一个有着不同病因 和机制所导致的临床综合征，而不是一个独立的疾病。治疗时应高 度重视其病因与发病机制的探讨。不同发病机制相应的临床特点血流动力学性远端

2、低灌注型TIA是在动脉严重狭窄基础上，血压波 动导致的动脉远端一过性脑供血不足引起的，当血压低于脑灌注失 代偿的阈值时发生，血压升高脑灌注恢复时症状即缓解。微血栓-栓 塞型TIA的栓子来源可以是心脏的附壁血栓脱落，也可是大动脉粥 样硬化斑块破裂后脱落的微小栓子随血流移动，栓塞远端小动脉， 如果栓塞后栓子很快发生自溶，即表现为短暂性神经功能缺失症状。 临床上，血流动力学型和微栓塞型TIA的表现有所不同（表-1）。表1血流动力学性末梢低灌注型与微血栓栓塞型TIA的临床特点分型发作频率持续时间临床症状血流动力学型较密集较短暂较刻板微血栓二塞里_较稀疏较长较多变短暂性脑缺血发作的早期管理短暂性脑缺血发

3、作需要紧急干预一不争的事实(一)TIA与脑卒中TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素之一。一直以来，我们都被 告知TIA后90天完全性卒中的风险为12%20%,伴有颈动脉(ICA) 狭窄的TIA患者，如果ICA系统发生TIA,2年内病灶同侧卒中的危 险率高达50%,如果首次缺血症状为视网膜TIA,卒中危险率为17%o 新近的研究结果更加加强了这种印象。Rothwell汇总分析了 2项基 于人群的研究牛津血管性研究(C)XVASC)和牛津郡社区卒中项目 (OSCP)和2项随机对照试验英国TIA阿司匹林研究(UK-TlA)和欧 洲颈动脉外科研究(ECST)的结果，发现在2416例近期发生卒中和 卒中

4、前有过TIA的患者中，23%(549例/2416例)在卒中发病前有 过 TIA(OXVASC 为 18%z0SCP 为 15%zUK-TIA 为 23%zECST 为 26%)/7%发生在卒中当天，9%发生在卒中前1天，43%发生在卒 中前1周内，并且这个时间间隔规律在各项试验之间的一致性较高。2009年EXPRESS研究发现，通过对TIA患者的急性期管理，能够 明显降低TIA后90天内致死性和致残性脑卒中的发生率,并能减少 TIA后脑卒中的住院率和住院天数，且使平均住院费用降低了 624 美元。2015年CHANCE研究亚组分析对发病在24小时之内的高 危TIA和轻型卒中患者90天随访发现，

5、双抗治疗组（氯毗格雷+阿 司匹林）患者改良Rankin量表（mRS）和美国国立卫生院卒中量表 （NIHSS）评分改善均优于单抗治疗组（阿司匹林）,认为双抗治疗组改 善残疾的获益主要来源于紧急干预，提示高危TIA和轻型卒中患者 早期处于卒中复发的高危状态，采用双抗治疗避免了很多致残性卒 中的发生。2016年，一项共纳入4700例TIA患者的前瞻性研究发 现，90天的卒中发生率仅为3.7%o即使在1年后，卒中的风险也 仅为5.1%o有趣的是，1年后的复合终点（心血管死亡、心肌梗死和 卒中）的发生率也仅为6.2%。而且该研究共有2/3的患者其ABCD2 评分大于4分，提示早期启用卒中急救中心和抗血小

6、板药物有助于 显著降低TIA患者的卒中风险。（二）TIA与其他血管事件TIA后不仅易发生脑卒中，还可能发生其他心血管事件。一项基于 人群的研究发现，TIA后90天内卒中、心肌梗死和死亡事件总的风 险高达25%。CIarkTG等对290例TIA患者进行为期10年的随访， 结果显示，18.8%的患者发生脑卒中，而27.8%的患者却死于心肌 梗死或冠心病。这提示TIA不仅影响神经系统，而且是心脑血管病 的共同危险因素。因此,Sacco RL等提出“全血管风险因素的概念， 指出这些危险因素不仅会引发脑血管病，还可能引发心脏病及周围 动脉粥样硬化性疾病。因此，基于目前的研究结果，TIA需要紧急 干预已经

7、成为一个不争的事实。短暂性脑缺血发作患者的住院选择一利大于弊对于TlA患者是否需要住院治疗，目前也是存在争议，往往因国家、 地区和医院的不同而有不同的决策结果。支持住院者认为，TIA患 者会因为各种原因被误诊，其他疾病也可表现为TlA,如颅内肿瘤、 脑出血、失神发作等。所以，所有可疑TIA患者应该住院进行重新 评估，以进一步明确诊断和及时治疗。住院可以更好地完善相关检 查如血管及其危险因素的评估，并予以相关的干预。欧洲颈动脉外 科试验(ECST)和北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)证实，对 于入选的缺血性事件患者来说，在2周内实施干预是最有效的。有 症状的患者应尽早进行血管评估，实施

8、手术的时间越早，获益越大。 同时，住院可以监测病情变化，一旦病情发展为脑梗死，则立即行 静脉溶栓或血管内取栓治疗。因此，2011年，美国国家卒中协会 TIA治疗指南中，明确以下TIA患者需要收入院治疗：发作24-48 小时内以备卒中复发时启动静脉溶栓治疗、频繁发作、持续时间1h、 并有血液高凝状态、症状性颈动脉狭窄50%、心源性(如房颤)、高 ABCD2评分者。反对住院者则认为，对疑似TlA患者进行评估的目 的，是进一步确定诊断并且进行有效的二级预防，从而减少患者发 生缺血性脑卒中的可能性。认为病情相对稳定的TIA患者不需要入 院治疗，选择诸如紧急TIA门诊或观察单元等机构，可获得与住院 等同

9、的效果。而且，门诊治疗更能够节省原本就紧张的医疗资源。 此外，TIA患者需要进行详尽的健康教育，在私人门诊，患者能够 得到相对详细的防治意见和建议。国外的私人医生和患者的关系更 加密切，所以患者可以得到一个更加个性化并且非常详细的建议。 而对于国内患者来说，门诊医生要注意TIA患者健康教育的重要性, 给出和住院时类似的建议，但是目前国内门诊在健康教育方面做的 并不理想。最后，患者不入院治疗能够避免一些医疗引起的问题， 比如院内感染及年老体弱患者对医院的不适应，以及由此带来的精 神心理问题。基于TIA是神经科急症这个事实，我们应意识到TIA与脑卒中、急 性冠脉综合征一样属于临床急症，必须给予高度

10、的重视和积极处理。 我国现阶段由于门诊患者太多，而无法对TIA进行规范和详细的诊 治，且由于社区医疗的认识水平和诊治能力和健康教育水平的局限, TIA患者应该收人院检查和治疗。其中，明确是高危的患者，更应 该收入病房进行诊治。因此，中国短暂性脑缺血发作早期诊治指 导规范(2016)提出了如下操作建议：新发TIA按急症处理，如果 患者在症状发作72小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗。 (I)ABCD2 评分3 分。(2)ABCD2评分02分，但不能保证系统检查2天之内能在门诊完 成的患者。(3)ABCD2评分02分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。短暂性脑缺血发作后卒中风险的评估一机遇

11、与挑战并存由于TIA和卒中之间的间隔时间可能很短，因此能否识别那些有发 生早期卒中高度风险的患者将直接影响TIA处理的有效性。ABCD评分系统的研究历程和证据2005年英国牛津大学Rothwell等设计了一个基于患者年龄、血压、 临床特征和症状持续时间的ABCD评分系统，总分为6分，评分为 56分是提示存在卒中发生的高度风险(表1-2-3)。该评分主要用于 评价TIA后7天内的卒中风险。ABCD评分对住院TIA患者30天 内卒中发病风险的预测能力结果显示，ABCD评分越高，30天内卒 中发生率越高：ABCD评分分别为02、3、4、5、6分时，卒中风 险分别为 0、3.5%s 7.6%s 21.

12、3%和 31.3%;ABCD 评分 56 分者 30天内卒中风险是ABCD评分4分者的8倍。该研究提示，临床 使用ABCD评分预测TIA后卒中风险的可靠性较好，能较好地识别 早期卒中风险较高的患者。不过，由于未纳入其他重要危险因素， 例如糖尿病、颅内或颅外动脉狭窄等，导致其预测精确性降低。随着人们对TIA认识的不断深入，在临床工作中发现某些ABCD评 分4分的TIA患者发生卒中的风险也很高，因此在纳入糖尿病后提 出了 ABCD2评分量表（表1-2-3）。该评分总分为7分，03分为低 危风险，45分为中危风险，67分为高危风险，三组的TIA后2 天的脑卒中风险分别为1.0%、41 %和8.1 %

13、,高危组卒中发生率是低、 中危组的28倍；90天内低危组、中危组和高危组继发卒中发生 率分别为3.1%s 9.8%和17.8%,其中以中危组和高危组所占比例较 大，约占90%o研究表明，ABCD2评分较ABCD评分具有更高准 确度预测卒中发生，是目前被AHA/ASA和中国专家共识推荐为临 床评估TIA患者卒中风险的方法，应用最为广泛。后来，Merwiek 等在原有ABCD2评分基础上增加了发病前7天内对TIA进行过治 疗和至少出现过1次TlA两个因素（2分）并提出了 ABCD3评分，总 分09分（表-2）。研究发现ABCD3评分和ABCD2评分预测卒中近 期（7天和90天）复发风险的辨别价值相

14、近，所以未能被广泛使用。表2 ABCD评分系统项目ABCD 分值B2 分值ABCD2-I分值ABCD3ABCD3-I分值年龄（A）60岁1111I血压（B）收缩压14OmmHg或舒张11111压 90mmHg临床症状（C）单侧无力22222不伴无力的言语障碍11111症状持续时间（Dl）60min222221059min11111糖尿病（D2）有一1111双重（7d 内）T1A（D）有一一22影像学检查（I）同侧颈动脉狭窄N 50%一一一一2DWI检查出现高信号一一3一2总分06070-1009013注：1 mmHg= 133.322Pa近年来的研究表明，DWI异常和大动脉狭窄是卒中的独立危险

15、因素， 并发现它们与ABCD2评分相结合可进一步提供对TIA后卒中风险 的预测价值。基于以上证据，研究人员对ABCD2评分进行补充和 修订，并于2010年制定了 ABCD2I评分系统，即在ABCD2评分基 础上加入DWI缺血性病灶或CT图像存在急慢性缺血病灶（3分）,总 分为10分。同年，一项多中心研究在ABCD2评分的基础上，增加 双重短暂性脑缺血发作及脑和颈动脉影像学异常两项指标所组成的 新评分一ABCD3-成像（ABCD3-1）评分。ABCD3-1评分总分013 分。其中，03分为低危风险，47分为中危风险，813分为高 危风险。2016年的一项汇总分析纳入了 16个队列研究的2176例 TIA患者，比较了 ABCD2x ABCD2-I和ABCD3-1三个评分量表对 危险分层及发病早期（2天和7天内）风险预估。结果显示：ABCD2-I 评分相较于ABCD2评分对于早期2天内卒中风险的预测更好，而 ABCD3-1评分对于早期2天内卒中风险的预测又比ABCD2-I评分 和ABCD2评分要好。因此，增加了影像学检查的ABCD2-1评分和 ABCD3-I评分在评估TIA后早期