2024急性肾衰竭治疗方法总结.docx

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1、2024急性肾衰竭治疗方法总结急性肾衰竭是肾内科临床上较为常见的一种危重病症，其主要是由各种原 因引起的肾功能急剧下降，进而导致产生一系列的机体损害反应。急性肾 衰竭具有发病急、病情进展快、危害严重等特征，且具有较高的致死率和 预后恢复差等特点，严重时可致使患者机体多个器官功能衰竭，严重威胁 患者的生命安全1。因此，急性肾衰竭一经发现必须及时救治。一般治疗2,301少尿期急性肾衰竭少尿期是导致患者死亡的主要危险时期，威胁患者生命的主要 危险是严重的电解质紊乱、酸中毒及其他严重并发症。急性肾衰竭少尿期 的处理可以概括为积极等待4个字。所谓积极，就是要积极寻找并积极 处理原发病因；积极观察患者生命

2、体征、尿量、血液生化、酸碱度和电解 质的改变（每天测）；积极纠正水及电解质紊乱和氮质血症（透析）,预防、 治疗各种并发症。所谓等待,就是等待肾脏功能的逐渐恢复,到目前为止， 还没有确切的药物或者治疗手段能够加速急性肾衰竭患者肾功能的恢复。 注意补充机体所需的热量。液体应以量出为入的原则控制。每日液体入量应小于前一日排尿量+大 便+呕吐液+引流液量及伤口的渗出量+700 ml （为不显性失水量-内生水 量应将血钾控制在45 mmol/L ,预防和纠正高钾血症的措施包括： 严格限制食物及药物中钾的摄入量。积极控制感染，清除病灶及坏死 组织。避免输陈旧库存血液（2周以上工口服阳离子交换树脂使钾从 消

3、化道排出。纠正酸中毒（静脉滴注5%碳酸氢钠溶液工每4 g葡萄 糖加普通胰岛素1 U静脉滴注，促进糖原合成使钾进入细胞内。10%葡 萄糖酸钙1020 ml静脉注入，拮抗钾对心肌的毒害作用。当血钾6.5 mmol/L ,药物处理无效时，应尽快进行透析治疗，透析是纠正高血钾的 最快最有效措施。02多尿期急性肾衰竭多尿期患者仍可以死亡，尤其是老年人和小孩，该期威胁患者 生命的主要因素是水、电解质紊乱。进入多尿期后，要防止脱水及电解质 紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症、低镁血症等）o应鼓励患者多进 食（少食多餐），多喝汤，加大钠、钾的摄入量，并注意监测血电解质的 动态变化，根据测定结果，适当静脉补充相

4、应电解质。增加饮食中蛋白质 摄入量，以利于损伤的肾小管上皮细胞修复与再生。03恢复期无须特殊治疗，应避免使用肾毒性药物。每1 2个月复查肾功能。血液净化治疗01血液净化治疗的方法常用血液净化治疗的方法包括腹膜透析、血液透析、血液灌流、持续性肾 脏替代治疗。(1 )腹膜透析(PD ):腹膜透析是利用腹膜具有半透膜和较大表面积(2m2 ) 的特性，通过向腹腔内注入透析液，借助腹腔内透析液和腹膜毛细血管内 血液的溶质浓度梯度和渗透梯度差异，依赖弥散和对流原理，清除机体内 的代谢废物、毒物和过多的水分，同时补充体内必需的物质的一种治疗方 法。腹膜透析的优点包括：不需昂贵设备。对患者心血管的干扰小。可

5、离开医院。费用相对较低。对中分子和大分子毒素的清除效率高于血 液透析。腹膜透析的缺点包括：对小分子毒素的清除效率不如血液透析。身体 上有导管，生活质量较血液透析稍差。易发生腹膜炎、堵管等管道相关 的并发症。易导致蛋白丢失而出现营养不良4。(2 )血液透析(HD ):血液透析是将患者血液与透析液同时引进透析器, 在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯 度，通过扩散、对流清除毒素；通过超滤和渗透原理来清除体内毒素和过 多的水分，同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。血液透析需要透析器、透析 液供给系统及监测系统（血透机）o血液透析效果确切，疗效肯定。缺点 是需要相应的机器和技术人

6、员，需要使用抗凝剂，对于危重患者和严重出 血倾向患者不适宜5。（3 ）血液灌流（HP ）:血液灌流是将患者的血液引入装有固态吸附剂的 容器中，以吸附清除某些毒物和代谢废物的一种治疗方法。目前临床上除 了用于抢救药物和毒物中毒，也用于危重患者、特别是严重感染患者吸附 内毒素和多种炎症介质，能显著降低重症监护室多器官衰竭患者的死亡率。（4 ）持续性肾脏替代治疗（CRRT）:其最基本工作原理是血液滤过。血 液滤过（HF）是模仿肾脏清除容质的原理设计的一种血液净化技术。滤过 率的大小取决于血滤器滤过膜的面积、跨膜压、滤过系数和血流量。每次 血滤的滤液量2030 L,才能保证治疗效果，同时需补充被滤过的

7、水、电 解质,以保持机体内环境的稳定,补充的液体称为置换液。根据置换液进 入血管回路的位置不同，分为前稀释法、后稀释法、中间稀释法3种模式。前稀释法是将置换液在滤器前的动脉端输入,其优点是血液进入滤器前就 被稀释,血液阻力小,滤过量大而稳定,不易在滤过膜上形成蛋白覆盖层， 由于通过滤膜的液体量大，对流好，对大分子毒素的清除效果好（大分子 物质主要通过对流清除）,可以不用肝素抗凝；缺点是弥散作用相对较小， 小分子溶质清除率相对较低（小分子主要通过弥散清除），置换液用量较 大，费用较高。后稀释法是将置换液在滤器后的静脉端输入，优点是减少了置换液用量, 且小分子溶质清除率较高，但必须使用肝素抗凝，对

8、大分子毒素的清除效 果相对较差。中间稀释法是在滤器的中间引入置换液，该方法综合了上述两种稀释法的 优点，有推广前景，但需特殊滤器，尚未广泛使用。CRRT技术对患者心肺功能干扰小，可在患者床旁治疗，清除大、中分子 毒素的作用显著优于普通血透。除了能清除体内毒素外，对于严重的炎症 反应综合征、高热等临床危重症有出奇的治疗效果，结合血液灌流则清除 炎症递质的效果更强。对于具体的急性肾衰竭患者而言，采用何种血液净化治疗方式，应根据患 者的病情、经济状况、医院的设备和技术条件等多种因素综合考虑，有针 对性地选择使用。02开始血液净化治疗的指征（1严重氮质血症 指血肌酊442 molL或血尿素氮17.8m

9、molL.(2 )合并严重并发症：急性肺水肿、急性左心衰竭、高度水肿、消化道 大出血、严重感染、恶心、呕吐等尿毒症症状，神志淡漠、烦躁或嗜睡等 神经精神症状。(3 )严重电解质紊乱和酸中毒：血钾6.5 mmol/L ,二氧化碳结合力13 mmolLo(4 )中毒性急性肾衰竭。具备上述4条中的任何一条，均应开始血液净化治疗。03停止血液净化治疗指征(1 )进入多尿期后数天。(2)患者全身症状消失，一般情况良好，已无水肿，食欲正常。(3 )血肌酊降低到高峰值的一半以下或低于400 molLo(4 )电解质、酸碱度正常。同时具备上述4条可暂停血液净化治疗，但仍需每天监测肾功能、电解质 等指标，如果停

10、止透析后，血肌酊又上升，又出现电解质紊乱和酸碱度失 衡,则应继续进行血液净化治疗。04吠塞米的使用有些医院存在对急性肾衰竭患者长时间大剂量使用吠塞米的情形，这样既 不能改善肾功能，同时还可能导致严重的电解质紊乱。吠塞米在急性肾衰 竭患者中主要用在如下两种情形：一是在少尿的开始，主要用于鉴别是肾前性少尿还是肾实质性急性肾衰竭。 在血容量充足、循环稳定的前提下，可以用吠塞米40 mg静脉注射，如 果尿量不增加,051 h后可以加倍使用映塞米静脉注射,尿量仍不增加， 不再使用吹塞米,按肾实质性急性肾衰竭进行处理,但是需要排除尿潴留。二是用在少尿期（尿量少于400 ml24h后多尿期（尿量1000 m

11、l24h ） 之间的移行期，此期可一次性应用40 mg吠塞米静脉注射，能够减少肾 小管的回吸收、增加尿量,从而冲洗肾小管内存留的细胞、组织碎片、蛋 白等有形成分，减轻肾间质水肿，改善肾脏微循环，缩短移行期（临床上 移行期越短，肾功能恢复得越好营养支持急性肾衰竭患者，特别是挤压综合征等伴有高分解代谢状态的患者，热量摄入不足易导致氮质血症快速进展。营养支持可提供足够热量,减少体内 蛋白分解，从而减缓血氮质升高速度，增加机体抵抗力，降低少尿期死亡 率。营养补充尽可能利用胃肠道循序渐进地增加。一般能量供给按 12541463 J/( kgd )计算(1 cal=4.18 J),严重高分解代谢患者则给

12、予1672 J( kgd ),其中以高渗葡萄糖提供约2/3的热量，由脂类供应 1/3的热量。由于急性肾衰竭患者常伴有糖代谢紊乱，高分解状态易引起 机体对胰岛素的拮抗、肝葡萄糖产生增加以及对葡萄糖转化为糖原的能力 减退，这些均增加高血糖症的风险，应注意监测血糖，必要时可适当给予 胰岛素。参考文献1 Lameire N,et al. Lancet. 2005;365(9457):417-30.2 Bellomo R,et al. Lancet. 2012;380(9843):756-66.3 Koza Y. J Inj Violence Res. 2016; 8(1):58-62.4 Issad B,et al. Nephrol Ther. 2016;12(4):193-7.5 Jentzer JC,et al. J Am Coll Cardiol. 2020 ; 76(9):1084-1101.6 Alvarez G,et al. Can J Anaesth. 2019;66(5):593-604.