2024尿酸结石的治疗.docx

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1、2024尿酸结石的治疗尿酸结石形成的决定因素是尿量、尿酸水平和尿pHo虽然尿量减少 使形成结石的盐的饱和度，是所有结石形成的前提条件。但其很少作为尿 酸结石形成的唯一风险因子。高草酸尿症促进尿酸结石形成，但是很少在 特发性尿酸结石患者中发现。相反,酸性尿是特发性尿酸结石的首要特征。 在酸性尿中,尿酸主要以微溶和不溶的形式诙,这导致尿酸结晶，随后 尿酸结石或是钙结石形成。多数尿酸结石患者的低尿PH的病因仍不清楚, 虽然酸性尿的继发原因如慢性腹泻、大强度运动、或是过量使用动物蛋白 （导致酸负荷）可能导致尿酸结石形成。目前认为不正常的酸性尿的病理 生理机理是：体内生成过多的尿酸或是肾小管产氨或是泌氨

2、障碍引起尿液 的酸化。而胰岛素抵抗可能是低尿PH和尿酸结石形成之间的桥梁；因 为研究发现低尿PH直接与葡萄糖处理率有关，而后者用于诊断胰岛素抵 抗。在各种成分的结石中，只有尿酸结石溶石效果理想。尿酸结石的成因是低 尿量、高尿酸尿和持续尿酸化，只要逆转这三大成石因素就可达到溶石目 的，同时也可防止尿酸结石重新形成。在大量饮水的同时应当采取低瞟 岭饮食，主要是忌食动物内脏和鱼虾类等富含瞟吟的高蛋白食物，限食各 种肉类食品，以降低尿中尿酸浓度，同时应多食富含枸椽酸钾的柑桔类水 果；尿液碱化是溶解尿酸结石的关键方法，首选药物是枸椽酸钾，将尿 PH值控制在6.5 7.0范围，一般3个月左右可将结石溶解；

3、轻度尿或 血尿酸升高很少引起成石，一般仅采用大量饮水来降低尿酸浓度，中度以 上的高尿酸尿可用别瞟岭醇治疗，它是一种黄瞟吟氧化酶抑制剂，能够阻 止次黄噤岭向尿酸转化，从而降低尿中尿酸的含量。一、饮食疗法尿酸结石的治疗旨在纠正结石形成的相关病理生理因子。饮食疗法包括增 加液体摄入、减少动物蛋白的摄入。我们建议所有结石患者都采用饮食疗 法从而减少尿液中尿酸饱和度。该疗法的目标是患者至少每天有2升尿， 每天摄入的动物蛋白控制在6-8盎司。二、抑制尿酸合成药物别瞟吟醇是一种黄瞟吟氧化酶抑制剂，抑制次黄瞟岭转化为黄瞟岭，阻止 后者转化为尿酸。目前该药物用来纠正高尿酸症。别瞟吟醇用来治疗持续 性高尿酸症患者

4、，而饮食疗法通过限制瞟吟的摄入来治疗遗传性或是骨髓 增生性疾病患者和化疗后肿瘤消退的患者。别瞟吟醇的治疗剂量为 300mgd,该剂量下患者一般能耐受。然而一旦出现皮疹或是肝酶升高应 立即停药。几种新研制的药物被认为有很好的降低血尿酸的作用。 Febuxostat是非瞟吟的黄瞟吟氧化酶抑制剂，被用于治疗患有高尿酸症 的痛风患者。其治疗剂量是80或120mgd,且其在降低血尿酸和减少痛 风发作方面的疗效较别瞟吟醇更好。另一黄瞟吟氧化酶抑制剂-Y700 ,其 降低血尿酸水平的疗效优于别瞟吟醇。FebUXC）Stat和Y700是经肝代谢的， 所以可用于肾功能不全的患者。目前两药尚未被PDA批准，且尚未

5、有研 究证实它们预防尿酸结石的能力。RaSbUriCaSe拉布立酶是重组尿酸酶， 它能将不溶的尿酸转化为溶解度更高的尿囊素，且在高分化肿瘤患者中其 将血尿酸水平的能力较别D票吟醇更高；但由于其高免疫源性且必须静脉给 药限制了他的使用。三、碱化尿液枸椽酸钾或钠碱（枸椽酸钠或者碳酸氢钠）能纠正酸化的尿液,使尿PH 上升，此时部分结石甚至能部分溶解。枸椽酸钾还能降低尿钙排泄，从而 降低钙结石形成的风险，因为低尿PH也是钙结石形成的风险因子之一。 然而，肾脏功能不全的或者不能耐受枸襟酸钾的患者，枸襟酸钠或是碳酸 氢钠可作为有效的替代治疗，但同时增加了钠负荷，这导致尿钙排泄增加。 目前，仍无前瞻性的随机

6、的临床试验来评估碱化尿液的药物在预防或溶解 尿酸结石的作用，但是有两例评估评估碱化尿液治疗在预防尿酸结石复发 方面作用的研究，分别是有Pak和Rodman主持的。Pak和其同事给予 18位患者（6位尿酸结石患者和12位由尿酸和钙盐组成的混合结石患者） 30-80mgd的枸椽酸钾,平均用药时间为2.78年;发现尿平均PH从5.3 上升到6.19 ,且尿中不溶尿酸的水平明显下降，平均结石形成率从1.2个 /人/年降至0.1个/人/年，缓解率达94%o Rodman对17位尿酸结石患 者或是因结石而反复肾绞痛者进行了研究，其隔天给予患者钾碱（枸襟酸 钾或碳酸氢钾）,平均治疗时间为2.5年。患者通过短

7、范围的PH试纸监测 尿PH ,发现平均尿PH为6.8 ,且试验过程中无结石复发。对有痛风体质患者治疗的目标是增加尿PH至高于5.5 ,最好在6.57.0 之间。在过去，应用碳酸氢钠或联合钠、钾的碱性制剂可碱化尿液。钠的 碱性制剂通过提高尿PH可增加尿酸溶解，抑制尿酸结石形成，这些药物 可能会有促进含钙结石（磷酸钙或草酸钙）形成的副作用。因枸椽酸钾不但 是好的碱性介质,又可避免含钙结石形成,因而有其优势。枸椽酸钾需要 足够剂量（30-6OmEq/d ,分两次或三次口服）以维持尿液PH高于6.5。应 避免尿液碱性大于7.0, PH越高，形成磷酸钙结石的风险就越大。若尿酸 排泄增加或高尿酸血症，应增

8、加别瞟吟醇（300mgd ）。碱化尿液治疗的 目标是使尿PH在6.0和7.0之间；因为尿PH 6.1时，不溶解的尿酸结 石大量减少；当尿PH低于7.0时，可减少磷酸钙结石的发生。一般推荐 碱的起始剂量为20-40mEqd ,分2-3次服用。而乙酰嗖胺一一种碳酸酊 酶抑制剂，其疗效较枸椽酸钾和枸椽酸钠强，虽能提高尿PH ,但同时其 诱导代谢酸中毒，使尿枸椽酸下降。枸椽酸钾和钠碱一般能较好耐受，其 首要副作用为肠道反应包括恶心、胃胀和/或腹泻。餐后服药可能减轻症状。 枸椽酸钾很少会至高钾血症，但在肾功能不全时易发生；因此，肾功能不 全是枸椽酸钾的禁忌症。研究提示肥胖结石患者尿酸结石发病率的增加，可

9、能是因为比正常体 重的患者产生更多的酸性尿。联合两个美国最大的结石中心的数据发现尿 液pH与体重有直接的关系。当体重增加时，尿液的PH降低。这一发现 显示与饮食无关，但可能是肥胖患者患2型糖尿病增加的结果。糖尿病损 害了氨的分泌，这些患者表现为尿酸结石形成的增加。如果肥胖是结石的 一个危险，那么减体重饮食对结石的形成有什么影响?现在的饮食时尚包 括低碳水化合物、高蛋白和高脂肪饮食。试验证据提示这种饮食更易增加 患者患结石的危险。在一个AtkinS饮食的研究中，10个健康的受试者在 临床营养师的监护下参加低碳水化合物、高蛋白和高脂肪饮食6星期。6 星期后，尿液的PH从6.09降至IJ 5.67,

10、酸的分泌每天增加51 mEq ,尿 液构橡酸盐的水平从763mgd降至449mgdo另外，尿液中未离解的 尿酸的饱和度增加超过2倍;尿钙的水平从160mgd增加到248mgd , 导致建立的钙平衡降低90mgd.因此，食用低碳水化合物的饮食，显著 的增加了肾的酸负荷，增加了结石形成的危险，和可能增加骨丢失的危险。 到目前，没有一个长期的临床效果研究显示饮食与结石形成的关系。证据 显示碱疗法可显著降低酸中毒和低碳水化合物、高蛋白饮食患者结石形成 的可能。肥胖是结石形成的独立的危险因素，尤其是女性。肥胖患者有高 的尿酸结石倾向。高蛋白、低碳水化合物饮食可增加结石形成的危险。四、局部灌注溶石只适用于

11、不能耐受全身用药以至溶石失败的病人，局部溶石需要行输尿管 插管并留置，或行经皮肾穿刺造瘦以建立通畅的溶石药物流入与流出通道, 同时监测灌注压，以低于25CmH20为宜，最好要有一个密闭的持续灌注 泵，它可显示肾盂内压，如超过预定值，则会自动关闭并报警，可作为溶 石的药物有：无菌配制的1 5%碳氢钠或将碳酸氢钠50 m Eq溶于1 000 ml的0.45%氯化钠溶液中,pH约为7. 6。氨基丁三醇(tromethamine, THAM)是一种常用的局部溶石药，在PH= 7时其溶石效力为碳酸氢钠 的4倍，随着浓度增加到0. 03克分子量(M)时,pH则为8. 6,溶石效力 比在PH= 7时增强3倍,T HAM中加入电解质则成THAM-E, pH则为 10. 6溶石效率又有加强，由于其碱性太强，可引起磷酸钙结石沉积,降低 了其优越性。乙酰半胱氨酸有溶解粘蛋白的作用，在碱性溶液中的作用更 强，结石的基质主要由粘蛋白组成，故可用它溶解尿酸结石，1. 5%乙酰半 胱氨酸在PH =7时溶解尿酸结石的效率为碳酸氢钠的2倍，在溶解大结 石时，它和THAM合用，可使效力增强33% ,局部溶石宜住院并应用抗 生素。