2024尿结石的药物排石疗法.docx

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1、2024尿结石的药物排石疗法尿石的药物疗法主要包括溶石、防石和排石（MET ）。其中，排石疗法在 传统中医学中比较常用，但在以往的西方医学中却报道不多。然而，近年 来在国外MET越来越受到临床关注，同时，一些有望用于排石的药物也 在逐渐受到重视。在讨论MET之前，有必要介绍输尿管结石的自然排出过程。结石自排主 要受两大类因素的影响：病理因素，包括上尿路的感染、水肿和痉挛, 这也正是药物治疗的针对所在；结石因素，包括结石的大小、形状、位 置及相关的上尿路解剖结构。其中，结石的大小是影响排石自排的主要因 素，一项调查表明， 4mm的结石自排率约为90% ,但宽度 7mm的 结石自排率仅30%。结石

2、部位也是影响结石自排的因素,近段输尿管结石 的自排率为22% ;中段为46% ;远段为71 %o此外，结石自排还与时间 相关，用下列多元回归方程可以预测结石的自排时间：排石所需天数=20.21 + 5.01 X大小-4.23 X位置-7.25 侧别式中，大小（mm） =1 ,2,3或4（ 46）;位置=1 （上段），2（中段） 或3（下段）；侧别=1 （左）或2（右11.1受体阻滞剂研究表明，输尿管存在面叩肾上腺素受体，主要是凝体，嫂 体又可分为1和应受体。根据受体的选择性分布，1又可进一步分为3 个亚型：a1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口 ； a1B位于血管平滑肌; a1 D分布于逼尿肌和

3、远段输尿管。谩体（尤其是a1受体）在远段输尿管 的生理方面起重要作用。研究表明，犬输尿管的Od受体密度明显高于2 受体和B受体的密度；在人输尿管，尤其是远段输尿管中亦有相似分布。 去甲肾上腺素是一个主要的凝体激动剂，对输尿管起着正性变时效应， 因而可增加其蠕动频率。它还可诱发正性收缩能效应,增强肌张力，而且 在大剂量时可致输尿管完全收缩，因而刺激凝体，可减少尿流通过输尿 管的容量。在已知的亚型中，a1 D受体对逼尿肌收缩和远段输尿管痉挛所 起的作用最强，尤其是壁段输尿管。在理论上，因为壁段逼尿肌管道对结石的移动阻碍最大，所以I受体是最 理想的治疗靶点。1受体阻滞剂可作用于前列腺和膀胱颈，因此目

4、前已被 首选用来治疗下尿路症状（LUTS 其中，坦索罗辛（哈乐）可选择性作 用于a1 A和a1 D,是一种治疗前列腺增生和前列腺炎的常用药物。由于Od 受体阻滞剂可抑制输尿管张力，而且亦可降低其蠕动频率和幅度，这样， 就可降低壁段输尿管压力，增强尿液传输能力。理论上，基于受体的特异 性，坦索罗辛有望用于治疗梗阻性输尿管结石，它可增加尿流脉冲，相应 增加结石上方的压力，同时还可减弱输尿管蠕动，相应降低结石下方壁段 的阻力。总体作用是在结石周围的壁段建立了一个压力梯度，最终形成了 一个较强的推斥力来促使结石排出。数项临床研究表明，1受体阻滞剂不仅是控制绞痛的有效药物，而且还可 促进远段输尿管结石的

5、排出。1999年，Ukhal等人首次报道了Od受体阻 滞剂可以治疗远段输尿管结石。随后的其他研究也证实了这一结果，有一 项随机双盲试验用坦索罗辛治疗了 10mm远段输尿管结石（N = Io4 % 结果显示，无论在排石率和排石期，还是在控制绞痛复发方面，坦索罗辛 都优于对照组。在一项随机前瞻性研究中，210例远段输尿管结石患者（ Wmm的结石，实验组的成功率更高。对照组的绞痛发生率为76.9% , 而实验组仅为26.1 %。研究结论是在用SWL治疗较大肾结石（ 10mm ） 时，坦索罗辛作为辅助疗法联用SWL比单用SWL更为安全而有效，并且 还可减少SWL之后镇痛药的使用量。在另一项随机对照的前

6、瞻性研究中,Kupeli将78例位于远段5cm以下输 尿管的结石分为二组。第一组结石 5mm ,随机分为2个亚组，其中第 一亚组只采用常规治疗，即水化疗法和口服双氯芬酸钠IOomg/日,连用 15天；第二亚组采用常规治疗加坦索罗辛04mg日，连用15天。第二 组结石 5mm （615mm ）,经用SWL治疗后，随机分为两个亚组，第 三亚组只采用常规（同第一亚组）治疗；第四亚组采用常规治疗加服坦索 罗辛04mg日，连用15天。各亚组患者在治疗开始15天后用腹部平片 和螺旋CT评估。结果显示：各组的无石率分别为20% , 53.3% , 33.3% 和70.8% ,说明坦索罗辛作为保守疗法对促排

7、5mm的远段输尿管结石 是有效的；对于较大结石可以作为SWL的辅助疗法来提高其无石率。2 .钙离子通道阻滞剂输尿管的基本功能单位是平滑肌细胞，随钙离子浓度的变化而发生反应。 当钙离子浓度升高时平滑肌收缩，反之亦然。输尿管结石可导致输尿管痉 挛，阻碍结石排出。理想的解痉药物应能抑制输尿管不协调的收缩，而不 影响其缓慢蠕动。研究表明，钙拮抗剂可抑制输尿管的速相收缩（即痉挛） 而不影响其张力活动，因此，这类药物可用作解痉药来舒张平滑肌，抑制 结石刺激引起的输尿管痉挛（硝苯地平是一种强力钙离子通道阻滞 剂，付作用少，因此可以作为试验的首选药物。临床上有三项应用硝苯地 平促进结石排出的相关研究。在第一项

8、随机对照的双盲试验中，86名输尿管结石（ 15mm ）患者分 为两组，均给予16mg甲强龙（一种抗水肿和抗炎类固醇），同时，受试 组加用40mg硝苯地平/日;对照组给予安慰剂，最长应用45天。结果显 示，受试组排石成功率为87% ,平均排石期为11.2天；而对照组分别为 65%和16.4天，组间差异显著。两组的副作用中等。第二项研究重复了第一项研究得出的结果与其大致相似，证实钙拮抗剂联 用激素可增加结石的自排率。这项研究采用了明确的纳入标准，将96名 远段输尿管结石（ Iomm ）患者随机分为两组。受试组（N = 48 ）每天 给予30mg缓释硝苯地平，最长连用4周，同时每天给予30mg去氟可

9、 特（一种人工合成皮质类固醇,抗水肿较强，副作用少）,最长连用10天； 对照组（N = 48 ）采用观察等待的方法。结果显示，受试组与对照组相比， 排石率较高（77% : 35% ）,排石期较短（7天：20天），差异显著。受 试组的患者中，70%疼痛缓解，96%能坚持治疗，仅有轻度反应。作者认 为，排石药与激素联用可提高排石率，缩短排石期，减少止痛药用量。第三项研究也为硝苯地平加激素的结石促排作用提供了依据。在这项随机 对照试验中（14）,将远段输尿管结石（15mm）分为两组，第一组（N=25 ）给予泼尼松（25mgH10天）和缓释硝苯地平（3OmgB2O 天）；第二组（N = 25 ）单用泼

10、尼松，用法同上，第一组的自然排石率从 68%提高到81 % ,而且痛感的治疗需求低于第二组。副作用发生率两组 相似。其结论同前项相似：硝苯地平联用激素可促进结石排出。总之，由 于阻碍结石排出的主要因素是输尿管的水肿和痉挛，只要对其加以有效控 制，就有望达到治疗目的。3 .前列腺素合成酶抑制剂前列腺素可能通过一些内在相关机制来阻碍输尿管结石的排出。结石梗阻 输尿管后可引起近段尿液滞留，使肾内压迅速增高,这可刺激输尿管和肾 髓质合成和分泌前列腺素E2o前列腺素E2不仅会引起组织的炎性水肿, 而且还能扩张入球小动脉，由此增加肾血流量，进而增加肾小球滤过率, 此外，前列腺素E2还可抑制抗利尿激素而产生

11、利尿作用。在这三者的共 同作用下，加上结石引起局部机械性梗阻，进一步导致肾内压增高。肾内 压增高可诱发肾盂和输尿管肌张力增加，从而阻碍了结石的下降。前列腺素引起的肾内压升高不仅直接导致肾绞痛，而且它还可通过痛觉感 受器对化学和机械刺物敏感性增加作用于疼痛中枢，使痛感进一步加重。 试验研究表明，前列腺素合成酶抑制剂，例如双氯芬酸钠（扶他林）和口引 U朵美辛（消炎痛），可阻断前列腺素的合成，从而减轻结石嵌顿部位的局 部水肿和炎症，松弛肾盂-输尿管壁的平滑肌，降低肾内压，对于控制肾绞 痛相当有效。基于前列腺素合成酶抑制剂具有缓解肾绞痛的作用，已有三 项临床研究来观察该类药物促进排石的潜在可能性。第一

12、项研究是开放性试验，观察消炎痛栓对急性输尿管绞痛和排石率的影 响。根据急性程度将患者分为两组。A组为顽固性急性输尿管和/或肾结石 患者（N = 55 ）; B组为亚急性梗阻性患者（N = 33 ）,两组均给予消炎痛 栓IOomg , 一日两次。结果表明，A组和B组在治疗后一个月内排石率 分别为27%和70% ,而且无副作用。作者推论,消炎痛栓不仅对急性尿 路绞痛有强力镇痛作用，而且可以促进结石排出。但这一研究的不足之处 是其为开放性试验，纳入标准和临床标准均未明确，随访期间的定义也不 明，对药物的镇痛效果也未进行定量或定性说明。然而，尽管存在这些缺 陷，但它为进一步研究该药的排石作用奠定了基础

13、。第二项试验是用另一种前列腺素合成酶抑制剂双氯芬酸钠进行的排石作 用的研究。输尿管结石患者共80例，口服双氯芬酸钠片剂WOmg ,每天 2次，共服2周，在2周和4周随访。其中，46例（57.5% ）患者在4 周内排出结石。虽然未设对照组,但此研究的排石率显著高于既往排石率。 此外，另有17例结石从中上段移到中段或下段，其临床意义在于容易被 继续排出或具有更高的输尿管镜取石成功率。67例（64% ）患者绞痛完 全缓解。所有患者均无药物不良反应。这一研究也提示，双氯芬酸钠既可 以治疗输尿管绞痛，同时又可以促进结石排出。第三项研究是用安慰剂对照的临床随机试验。这项研究首次采用了完全充 分的设计来观察

14、双氯芬酸钠促进排石和预防新发绞痛的作用。急性单侧输 尿管或肾结石患者80例，随机分为两组。受试组（N = 41 ）服用双氯芬 酸钠50mg ,一天三次，连用7天；对照组（N = 39 ）服用匹配的安慰剂。 3周后，两组的排石率分别为68%和74% ,无显著差别，而且中位排石 时间几乎相同，各为2.8天和3.8天。然而，双氯芬酸钠受试组中肾绞痛 的新发次数显著低于对照组,并且多出现在治疗的前4天之内。作者认为， 虽然双氯芬酸钠不影响排石，但在降低肾绞痛的复发和强度方面，极具统 计学意义和临床意义。4 .激素许多实验研究和临床表明，性激素具有扩张输尿管和促进排石的作用。在 正常妊娠的妇女中，由于黄体酮水平较高所致的生理性作用，加上子宫膨 大所致的解剖性梗阻，肾盂和输尿管是扩张的。对妊娠猴进行的试验也可 证实性激素的作用：取出胎猴但保留胎盘的妊娠猴，虽被解除了机械性梗 阻，但输尿管仍持续扩张或扩张加重。另有一项研究显示,妊娠患者存在 异常的输尿管蠕动。还有一项对啮齿动物的研究表明，妊娠期输尿管扩张 是由于黄体酮作用于肾上腺素受体所致，进而又有人证实，孕激素可减 弱输尿管肌肉的活力。在一些服用避孕药的妇女中亦可观察到可逆性肾积 水和输尿管扩张。泌尿系结石在男女