2024内镜胆管引流术治疗胆瘘的临床价值.docx

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1、2024内镜胆管引流术治疗胆瘦的临床价值胆瘦是指胆汁或含有胆汁的液体自胆道系统的破口漏出至腹腔或体外， 常继发于肝胆外科手术（胆囊切除术、肝部分切除及肝移植术等）及 外伤等。胆瘦常并发水电解质紊乱、腹膜炎、腹腔脓肿等，严重者死 亡率高达40%50% ,临床上应尽早发现，并及时处理。及时充分的 胆汁引流、减少胆汁外漏，促进屡口愈合是胆屡的主要治疗原则。随着超级微创理念的不断深入，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP ）下胆 管引流术在临床上正逐渐成为胆屡的一线治疗方式。然而，国内在 ERCP下胆管引流术治疗胆屡的临床研究较少，且研究样本量小，鼻胆 管引流术和胆管支架引流的优劣尚不明确。因此，本研究通过

2、回顾我 院大型内镜中心20年来ERCP胆管引流治疗胆屡的临床经验，旨在探 讨其安全性和有效性，并比较经内镜胆道内支架放置术（ERBD ）和经 内镜鼻胆管引流术（ENBD ）治疗胆瘦的临床效果。资料与方法一、一般资料回顾性收集2002年11月2022年11月在解放军总医院第一医学中 心诊治的409例胆屡患者的临床资料。纳入标准：成人（18岁）， 影像学检查确诊为胆屡的患者。排除标准：（1 ）合并严重心肺疾病, 无法耐受麻醉或手术者；（2 ）初治行腹腔引流或外科手术，且治疗成 功者；（3 ）内镜无法成功到达十二指肠乳头；（4）仅诊断性ERCP, 未行进一步内镜下胆管引流者；（5 ）合并胰腺癌、胆管

3、癌等胆胰恶性 肿瘤；（6）数据缺失；（7）妊娠。本临床研究获解放军总医院伦理委员会批准（S2023-067-01 ）0 ERCP 术前，患者均签署知情同意书，符合赫尔辛基宣言的要求。二、ERCP手术步骤手术操作均由具有10年以上ERCP经验的内镜专家完成。患者俯卧位, 镇静或全身静脉麻醉，术中密切监测患者生命体征。插入十二指肠镜 （TJF-240/260 ,日本OIymPUS ）至十二指肠降段，小心取直镜身, 并调整镜身至乳头插管的最佳位置。使用乳头切开刀或造影管，沿2点方向行选择性胆管插管。插管成功后，行胆道造影以确认胆 屡特点（大小、部位等），明确有无合并结石、狭窄等。如合并结石， 在引流

4、前使用取石网篮或球囊，行胆管取石术。在导丝引导下，放置 胆管支架或鼻胆引流管，并尽可能使其跨过屡口位置。具体手术细节， 如是否行乳头括约肌切开术（EST）、胆管支架或鼻胆引流管的长度、 直径等，由术者根据经验或偏好自行决定。术后禁食，给予抑酸、抗感染、补液等对症支持治疗，密切关注患者 生命体征、腹部症状及体征等，观察有无术后不良事件发生。术后1 个月、3个月、6个月随访复查。鼻胆引流管在胆管造影提示胆屡愈合 后拔除，胆管支架患者术后每3个月行支架置换，直至胆管造影提示 胆屡完全愈合。三、观察指标及定义统计并分析纳入患者的临床数据，包括一般情况、手术操作特点、治 疗结局、不良事件和随访结果等。主

5、要观察指标为临床成功率，定义 为内镜胆管引流术后6个月内胆瘦瘦口愈合、无胆汁外渗，且胆瘦相 关临床症状消失，无需额外介入引流及外科干预，无死亡等。ERCP相 关不良事件，参照美国消化内镜学会（ASGE ）相关定义与分类。治疗 时机指从外科手术或外伤当天开始，至首次ERCP手术的时间。治愈 时间指自ERCP首次治疗，至获得临床成功的时间。ChaHSon合并症 指数（CCI）被用于定量分析患者合并症情况。胆屡的大小参考Sandha 等提出的分级系统，其中轻度胆屡指注入造影剂使肝内胆管完全显影 才能观察到的胆屡，而重度胆屡指肝内胆管未完全显影前即可观察到 的胆屡。四、统计学分析应用软件SPSS26.

6、0进行统计学分析。分类变量采用例（% ）表示，数据分析使用卡 方检验或Fisher精确概率法进行比较。符合正态分布的连续变量采用 xs表示，组间比较采用匕检验。不符合正态分布的连续变量采用M （Q , Q ）表示，数据比较采用Marm-Whitney检验。双侧P0.05 认为差异具有统计学意义。结果一、一般资料409例胆屡患者中,356例被排除,最终53例纳入研究,如图1所示。53例胆屡中，男36例、女17例，年龄（52.212.7 ）岁，体重指数(23.24.0 ) kgm2 , CCI 为 3 ( 1 , 6 )分。ERCP 术前 3 天内的实 验室检查指标，白细胞为(9.44.0 ) x

7、109l ,丙氨酸转氨酶为 37.3( 24.8 z100.2 )UL ,白蛋白为(35.95.9 )gdL , 总胆红素为 20.2 ( 11.6,36.8 ) molLo ERCP 术前，12 例(22.6% ) 合并全身炎症反应综合征，41例(77.4% )仍维持外科腹腔引流管引 流，其中10例(18.9% )还进行了额外的超声引导下腹腔穿刺引流。 胆屡的病因主要为胆囊切除术(58.5%, 31/53 )、肝移植术(18.9% , 10/53)、肝部分切除术(13.2% , 7/53 )、胰腺部分切除术(5.7% , 3/53 )和外伤(3.8% , 2/53 ) o注：ERCP指内镜逆

8、行胰胆管造影术；ENBD指经内镜鼻胆管引流术;ERBD指经内镜胆道内支架放置术图1纳入胆屡患者流程图二、临床结果 根据ERCP造影结果，胆屡的部位分为胆总管18例(34.0% ),胆囊 管16例(30.2% )肝门部胆管12例(22.6% )肝内胆管7例(13.2% )o 53例胆屡患者中，47.2% ( 25/53 )为重度胆屡，41.5% ( 22/53 )合 并胆管狭窄，18.9% ( 10/53 )合并胆管结石。ERCP胆管引流的治疗时机,为胆屡发生后的第25。15.0 ,51.5 )天， 经治疗1(1,2)次后，其临床成功率为83.0% ( 44/53 ),治愈时 间为89 ( 47

9、, 161 )do在9例失败患者中，8例进行了额外手术，1 例死于感染性休克。ERCP的手术时间为27.0 ( 13.5 , 33.5 ) min ,大 多数患者行ERBD ( 86.8% , 46/53 ) o 53例胆屡中,行EST者27例 (50.9% ),跨屡口引流36例(67.9% ) o放置支架患者中，绝大多 数(97.8% , 45/46 )行单根单侧引流，多数患者(67.4% , 31/46 ) 放置了 IOFr塑料支架(表1 ) o表1 46例胆屡患者放置的支架及引流情况例(%)项目结果支架类型5 Fr塑料支架2(4.3)7 Fr塑料支架3 ( 6.5 )8.5 Fr塑料支架

10、8 ( 17.4)10 Fr塑料支架31 (67.4)2(4.3)10 mm金属支架引流策略单根单侧引流45 ( 97.8 )双根/双侧引流1 ( 2.2 )ERCP治疗轻度胆屡相较于重度胆屡成功率较高96.4% ( 27/28 )比 68.0% ( 17/25 ),户7.57 , Ao.006 o跨屡口引流相较于非跨屡 口引流治疗胆屡的成功率高91.7%( 33/36 )比64.7% (11/17) z 乃二5.95 ,户=0.015 ,而使用较大口径(10Fr)与较小口径(0.05 ) o ERBD组治疗次数为1(1,2)次，在46例 ERBD治疗的患者中，绝大多数(84.8% , 39/

11、46 )只进行1次ERCP , 而ENBD组均1次治疗即获得成功(表2 )。表2鼻胆管与支架引流的胆瘦患者术中情况及手术结果比较 鼻胆管引流组 支架引流组 统计 项目户值(n=7)(/7=46) 量术中情况例()启0.82跨屡口引流4 ( 57.1 )32 ( 69.6 )0.4350.03合并胆管狭窄0 ( 0.0 )22 (47.8 )4a=0.22合并胆管结石3 (42.9 )7 ( 15.2)1.501=1.00重度胆屡3 (42.9 )22 (47.8 )0.0000.72合并括约肌切开4 ( 57.1 )23 ( 50.0 )5a手术结果=0.83临床成功例（）6 ( 85.7 )

12、38 ( 82.6 )0.048手术时间min M Q28.0( 25.0 z 323.0 ( 13.0 ,Z=O.0.771 , Q)3.0)34.8)384治疗次数（Q / QZ=0.151(1,1)1(1,2)3)1.4380.73不良事件例（）1 ( 14.3 )9 ( 19.6)0.119注：a采用FiSher精确概率法四、不良事件与随访53例胆屡患者中，10例(18.9% )出现不良事件，其中胰腺炎6例 (11.3% )、出血 2 例(3.8% )、胆管炎 1 例(1.9% )、死亡 1 例(1.9% )o除1例死于感染性休克外，余9例不良事件均为轻度，且均经内科保 守治疗后好转，

13、无需外科等介入治疗。在随访131 ( 59 , 167 )个月过程中，20.5% ( 9/44 )患者在胆屡愈 合后出现胆管狭窄，均表现为反复发作的胆管炎，均放置了塑料支架 引流。讨论胆屡多发生于肝胆外科手术后，最常见的为胆囊切除术，其次是肝部 分切除术以及肝移植。ERCP胆管引流术已逐步成为胆瘦的一线治疗方 式。本研究中，ERCP胆管引流术治疗胆屡的临床成功率为83.0% , 与之前的研究结果一致(71%94.4% ) oERCP治疗胆屡的方式包括单纯括约肌切开术、胆管引流术(支架或鼻 胆管引流)以及两种技术联合。其原理是降低胆管与十二指肠的压力 梯度，从而使胆汁优先从胆管流向十二指肠，促进

14、胆屡的愈合。研究 表明，ERCP胆管支架引流的临床效果优于单纯EST ,而EST联合支 架引流并无明显的额外临床获益。同时，EST破坏了壶腹部括约肌功 能，有潜在的出血、继发结石及感染的风险。因此，随着超级微创-保 护解剖和功能完整性的理念不断深入，目前临床上很少采用单纯EST 来治疗胆瘦，而且在胆管引流时，应尽量避免行EST ,除非在困难插 管或合并胆管结石等特殊情况时。目前，ERCP胆管引流术治疗胆屡时，跨屡口引流的必要性仍有一定争 议。2019年，一篇发表在EndoSCOPV纳入11篇研究的Meta分析 表明，跨瘦口胆道支架引流具有更高的成功率，可能是胆瘦引流的最 佳治疗方式。本研究中，跨瘦口引流的成功率明显优于非跨瘦口引流 (91.7%比64.7% , AO.015 ) o从技术操作上，跨屡口引流具有一 定困难，尤其对于肝内胆瘦或合并胆管狭窄的患者。据报道，肝内胆 屡跨屡引流的技术成功率仅为64%o因此，临床上本中心建议ERCP 胆管引流治疗胆瘦时，应优先选择跨瘦口引流，当技术失败时，可进 行短支架引流。未来，我们期待更高质量的比较研究予以证实。胆