2024下肢静脉曲张微创治疗现状及评价.docx

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1、2024下肢静脉曲张微创治疗现状及评价摘要下肢静脉曲张是一种常见的下肢血管疾病，多见于需要长时间站立或从事 体力劳动的人群，且存在家族聚集性。我国下肢静脉疾病的患病率约为 8.89% ,每年新发病率为0.5% 3.0% ,其中静脉性溃疡占1.5% ,并呈现 年轻化趋势。该疾病晚期将严重影响病人的生活质量，可导致静脉炎、静 脉血栓和下肢静脉性溃疡等并发症。随着微创治疗技术的发展，目前基本 已可取代传统的大隐静脉高位结扎剥脱术，成为首选治疗方式。下肢静脉 曲张微创治疗主要包括静脉腔内射频消融（RFA ）、静脉腔内激光闭合术 （EVLA 腔内微波消融（EVMA 泡沫硬化疗法（GFS Tri Vex微

2、创旋切术TIMIC I氨基丙烯酸酯栓塞术CGE沐口机械力化学消融:MOCA ） 等。其具有手术简便、术后恢复迅速、较低并发症风险等优势，在改善病 人的生活质量和减轻临床症状方面表现出巨大的潜力。目前临床已有诸多 微创手术方式可供选择，可根据不同病情制定个体化治疗方案。下肢静脉曲张是一种常见的血管疾病，以大隐静脉曲张最为多见，好发于 久站及从事重体力劳动的人群，且有一定的家族聚集性。据报道，我国已 有近1亿例下肢静脉曲张病人，每年新发病率为05% 3.0% ,其中静脉 性溃疡占15% 1 o下肢静脉曲张常见于年龄较大人群，但有年轻化的 趋势，并呈家族发病倾向2 0大隐静脉曲张的致病原因可分为内部

3、和外 部原因，内部原因为静脉壁薄弱、静脉瓣膜功能不全等先天遗传因素；外 部原因为长时间站立行走或从事重体力劳动以及妊娠、受凉等。严重大隐 静脉曲张不仅影响美观，并可能导致静脉炎、静脉血栓甚至下肢静脉性溃 疡，可严重影响病人正常工作和生活能力。大隐静脉高位结扎剥脱术始于19世纪末，是大隐静脉曲张的最 经典术式，一度成为治疗大隐静脉曲张的标准术式。随着各种新技术的推 广普及，泡沫硬化疗法、静脉腔内激光闭合以及射频闭合等微创手术已逐 步取代传统手术，成为治疗的首选。回顾大隐静脉曲张治疗方法的演变, 历经了经典的高位结扎剥脱术及其改良、腔内热闭合技术、常温闭合技术 等过程3 o随着医疗科技水平的不断进

4、步,各种新的治疗技术不断涌现， 为处于疾病不同阶段的病人提供了更为微创的个体化的治疗选择。本文总结大隐静脉曲张的微创治疗方法，旨在为个体化治疗提供 思路。1 静脉腔内射频消融静脉腔内射频消融(radiofrequency ablation , RFA )是通过双极导管产 生高热，引起静脉内皮破坏、肿胀，弹力纤维变性机化，管腔狭窄闭锁, 射频消融一般由电脑控制温度在80 120 T ,损伤范围集中于血管内， 周围组织损伤不严重。一项来自国际73项原始研究(其中45项为随机对 照试验)和一项包括12 915篇文献的Meta分析结果表明，与传统手术 相比，RFA具有相同的大隐静脉5年闭合率，复发率

5、10% 4 o王世材 等5 的随访研究结果表明，RFA组和传统手术5年复发率相同，但RFA 组病人住院时间、手术时间和出血量均明显少于传统手术组，差异有统计 学意义（均P 90%7o各波长的激光闭合效果、副反应风险不一。短波长激光闭合 效果佳，但对血管壁伤害刺激大，术后并发症发生率高，长波长激光相对 温和，副反应少，但静脉闭合效果略差于短波长激光。经过国内外多年的 探索，现激光功率通常推荐设定在1015 W,既能保证大隐静脉的闭合 率，又能最大程度上避免发生皮肤灼伤等并发症。术中光纤回撤的速度也 会影响曲张静脉闭合效果，与术后大隐静脉再通相关，连续回撤较间断回 撤更有效地减轻术后疼痛、降低皮下

6、淤斑的发生率。EVLA的常见并发症 有皮下淤斑、血栓性静脉炎、皮肤灼伤、曲张静脉残留、隐神经损伤和下 肢深静脉血栓形成等，其中下肢深静脉血栓最为严重，主要原因可能是术 中热消融过程中损伤了深静脉内膜。3 腔内微波消融(endovenous microwave ablation , EVMA )EVMA治疗是使微波术中能量通过辐射呈弧状发射，利用微波对血管组织 的热凝固效应，对整个血管壁造成均匀的凝固灼伤，从而使血管壁组织完 全失活，并且热凝固后，不易形成移动性血栓8-9 0微波组织热凝固效 应与其他能源加热方式相比，具有热效力高、升温快、组织受热均匀、热 穿透适度、热凝固范围易调控等特点10

7、Yang等11 进行了 EVMA 与RFA对比研究，结果发现两者闭塞率差异不大，并发症发生率EVMA 低于RFA0而另一项的研究结果显示，EVMA术后3年的静脉闭合率约为 79.8% ,但术后出现肢体麻木的发生率却高达32.1% 120由此可见， EVMA的临床疗效仍有待验证。但就目前国内外已有的文献报道结果综合 而言，EVMA是一种治疗静脉曲张安全且有效的微创方法，该治疗方式具 有一定的发展前景。4 泡沫硬化剂超声引导下的泡沫硬化疗法(ultrasound-guided foam sclerotherapy , UGFS )是将硬化剂注入要治疗的靶静脉内，排出相近体积的血液，通过 硬化剂与管

8、壁接触发生化学反应，使蛋白质变性，引起血管内皮损伤、脱 落和胶原纤维收缩，进而使管壁发生无菌性炎症、挛缩，最终形成不可压 缩条索状纤维组织封闭管腔达到治疗目的13 o泡沫硬化剂注射的优势 在于手术体验较好，对于管腔小的迂曲静脉能以更小的创伤达到更大的治 疗范围，对于管腔较大的迂曲静脉，UGFS是一种很好的热消融术式补充 方法14-15 o5 Tri Vex 微创旋切术(tri vex minimally invasive circumcision , TIMIC )TlMlC主要手术过程为在冷光源照射下，于皮肤做小切口，将麻醉肿胀液 注入皮下，透光后使皮下曲张静脉呈现，插入旋切刀，曲张静脉被切

9、碎的 同时被旋切系统吸引器吸除16其优势在于能够处理其他微创治疗技术所不能处理的团状曲张静脉和浅静脉血栓，并能够达到满意的治疗效果, 可与其他治疗方式联合应用，具有切口小、疗效佳和恢复快等特点。但该 技术皮下的创伤较大，可能造成感觉神经损伤及淋巴创伤等，术后出现皮 肤感觉异常等并发症发生率较高，近年来其在临床上应用越来越少，逐渐 被其他微创治疗方法所替代。6 氟基丙烯酸酯栓塞术(cyanoacrylate glue embolization , CGE ) 氨基丙烯酸酯是一种化学组织黏合剂，在遇到血液中阴离子时迅速聚合， 发挥黏合栓塞作用。CGE最早用于食管胃底静脉曲张出血、颅内出血等疾 病的

10、止血治疗，2013年首次应用于人类下肢静脉曲张治疗，富基丙烯酸 酯化合物在与血浆阴离子成分接触时聚合，可使血管内纤维化17 因 其对血管壁的损伤较轻接受CGE治疗的病人发生淤斑的概率较其他术式 低。Yavuz等18 通过随访发现583例行CGE的病人，1年闭塞率为 99.4% ,并发症发生率低，仅少数穿刺点出现淤斑或静脉炎。CGE操作不 仅操作简便，而且无须进行局部肿胀麻醉，术后无须进行繁琐的压力治疗。 此外，该方法具有较高的大隐静脉闭合成功率，可明显改善病人的生活质 量和临床症状。展望未来，CGE操作有望成为微创腔内治疗的一项创新选 择。然而，值得注意的是，国内在这一领域的临床研究相对较少，

11、其中远 期有效性和安全性仍有待进一步的研究证实。7 机械力化学消融(mechanochemical endovenous ablation ,MOCA)MOCA是联合机械、化学双重混合损伤的非热能消融方式，具备无需麻醉 肿胀液，对周围神经、血管等组织无热损伤等优势。是联合机械、化学双 重混合损伤的非热能消融方式。2005年，MiChael首次将MOCA技术应 用于下肢静脉曲张,并研发出首款用于治疗下肢静脉曲张的MOCA设备。 其主要原理为：头端弯折导丝通过高速旋转产生机械损伤功能，同时导丝 尖端喷射硬化剂产生化学损伤，将两种混合损伤联合作用于静脉血管壁, 可达到闭合曲张静脉的目的。近期一项来自

12、意大利的单中心研究应用 MOCA治疗329例下肢静脉曲张病人，结果表明，其1、2、3、4、5年 静脉闭塞率分别为94%、91%、88%、88%、84% ,可见，MOCA具有 良好的曲张静脉闭塞率，可与其他技术(包括热消融技术)相媲美，且无 重大并发症发生19 o但赫尔辛基大学医院对125例大隐静脉曲张病人 进行了 EVLAs RFA和MOCA随机、对照研究，结果表明3种治疗方式 随访1年血管闭塞率分别为100%、100%和82% , EVLA和RFA治疗1 年后大隐静脉闭塞率明显高于MOCA治疗，3种干预之间的生活质量相 似20 O最新一项Meta分析纳入4项随机对照试验，共654例病人, 该

13、研究结果证实，MOCA术后1年解剖闭塞成功率明显低于腔内热消融(endovenous thermal ablation , EVTA ),但两种干预手段在术中及术 后疼痛方面差异无统计学意义21 o Mc)CA作为一种新型微创治疗手段, 具备自身非热消融的优势，但在远期血管闭塞率方面仍不如常规热消融闭 合效果。8 总结与展望大隐静脉微创治疗正呈现出令人鼓舞的前景和广阔的展望。随着医疗技术 的不断进步，这些微创治疗方法在治疗大隐静脉曲张方面取得了显著的成 功。它们具有手术简便、无需肿胀麻醉、术后恢复快速以及并发症发生率 较低的优势。这些微创方法在改善病人的生活质量和减轻临床症状方面表 现出了巨大

14、的潜力。目前已有很多微创手术方式可供选择，大大减少了病人的创伤， 缩短了术后恢复时间，改善了病人的治疗体验。目前对于大隐静脉主干尤 其是大腿段治疗更推荐RFA ,今后化学闭合如CGE可能会成为更好的治 疗方式。对于小腿部分曲张团块可以使用小切口点式剥脱联合注射泡沫硬 化剂进行治疗，对于病理性穿通支静脉可考虑行超声定位下结扎、泡沫硬 化剂注射以及射频针消融治疗；对于C1级病例可单纯应用泡沫硬化剂治 疗，这样就可以根据不同病情制定个体化治疗方案，从而得到最微创且有效的治疗。随着医疗技术的不断进步、新型材料和设备的不断引入以及临床 应用的不断增加，微创治疗效果将进一步提高。此外，进行更多的临床研 究将有助于验证这些微创治疗方法的长期有效性和安全性。大隐静脉微创 治疗的未来有更加精准的个体化发展趋势。随着医学科学的不断进步，更 多的治疗方法和策略可根据病人的具体病情和需求进行个体化定制。这意 味着治疗方案将更加精准地匹配病人的症状和病理特征，以实现最佳的治 疗效果。个体化治疗不仅可改善大隐静脉曲张病人的生活质量，还将有效 减少治疗过程中的不适和并发症风险，为每例病人提供更加舒适的治疗体 验。参考文献1 中华医学会外科学分会血管外科学组，中国医师协会血管外科医师分会，中国医疗保健国际交流 促进会血管外科分会,等.中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南