2023年度前列腺癌诊疗研究进展.docx

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1、2023年度前列腺癌诊疗研究进展【摘要】前列腺癌(prostate cancer, PC)是男性泌尿生殖系统中最常 见的恶性肿瘤，在全球男性所有恶性肿瘤中发病率居第2位。虽然中国 PC的发病率低于欧美国家，但随着人口老龄化、饮食习惯的改变和诊断 技术的提高，PC的发病率和病死率呈逐年上升趋势。目前诊断方面，PC 靶向穿刺、人工智能肿瘤评估及疗效预测是重要方向；治疗方面，Hood 技术、机器人辅助下单孔根治性PC切除术及放射引导手术改善了患者预 后；内分泌治疗在不同分层的患者中显示出良好临床获益；免疫治疗为PC 治疗提供了新思路；磁共振等放射治疗新技术在PC的治疗方面得到越来 越多的运用。但仍亟

2、待探索新的诊断和治疗方式。本文将回顾2023年度 PC的诊断和治疗方面进展，旨在为PC的临床治疗决策提供更多选择。【关键词】前列腺癌；手术治疗；内分泌治疗；靶向治疗；免疫治疗；放 射治疗前列腺癌(prostate cancer, PC)是全球男性泌尿生殖系统最常见的恶 性肿瘤，其发病率在美国男性癌症患者中居首位，我国近年来PC发病率 及死亡率均呈明显上升趋势，发病率位居男性癌症第6位，死亡率位居男 性癌症第8位。诊断方面，随着相关前列腺靶向穿刺专家共识的发布，进 一步推动了靶向穿刺在诊断PC方面的应用，且利用人工智能进行肿瘤的 评估及疗效的预测也成为未来研究的重要方向之一。治疗方面，Hood技

3、 术、机器人辅助下单孔根治性前列腺切除术及放射引导手术大幅改善了患 者的预后、提高了患者的生活质量。内分泌治疗中的三联强化治疗方案, 以及与多聚腺甘二磷酸核糖聚合酶抑制剂或放射性核素的联合治疗在不 同分层的患者中显示出良好的临床获益。新型雄激素受体抑制剂的研发及 177LU-PSMA-617的临床研究促进了 PC靶向治疗的发展。免疫治疗中程 序性细胞死亡蛋白1联合先天免疫激活剂BXCL701 ,以及前列腺干细胞 抗原靶向4-1BB共刺激的嵌合抗原受体T淋巴细胞免疫疗法两项临床研究 的初期成功,为PC的免疫治疗提供了新的思路。国家癌症中心团队开展 的磁共振加速器基础上的自适应大分割放射治疗新技术

4、在PC的治疗方面 得到越来越多的运用，立体定向放射治疗则成为局限性PC手术之外的优 先选项。基于此，本文主要从诊断、手术治疗、内分泌治疗、靶向治疗、 免疫治疗、放射治疗(简称放疗基础研究7个方面对2023年度PC诊 断及局限期 PC、激素敏感性 PC(hormone-sensitive prostate cancer, HSPC)x 去势抵抗性 PC(castration-resistant prostate cancer, CRPC) 治疗进展进行回顾与总结。1、PC诊断1.1 PC的临床诊断PC发生、发展初期并无特殊临床症状或与良性前列腺增生症状相似，大部分PC患者由前列腺特异性抗原(pr

5、ostate-specific antigen , PSA ) 筛查被发现，少部分由直肠指诊(digital rectal examination , DRE )或 前列腺增生电切手术被发现。目前，PC确诊的金标准是前列腺穿刺活检 病理。1.2 直肠指诊PC通常起源于前列腺外周带，18%21 %的PC因单纯DRE检查异常而 被发现。前列腺指诊阳性率较低，应配合PSA检查。1.3 PC肿瘤标志物1.3.1 PSA导致PSA升高的因素较多，包括前列腺增生、前列腺炎、 PC、射精、导尿、膀胱镜操作、DRE和前列腺穿刺等。总PSA正常值为 04ngml ,当PSA介于4 10ngml时中国男性PC发生

6、可能性约为 25% ;当PSA10ngml时需要进一步行前列腺穿刺明确诊断。使用PSA 对年龄在55 69岁之间的男性进行基于人群的筛查已经得到了认可。1.3.2 游离 PSA (free PSA , fPSA ) PSA IOng/ml 任何fPSA和 PSA密度 PSA density ,PSAD ) 值;PSA 4 10ngml ,异常f/t PSA值和(或)PSAD值。超声引导 下前列腺穿刺活检是标准的穿刺方式，主要为超声引导下经直肠穿刺活检、 超声引导下经会阴穿刺活检。二者对PC检出率相当，后者对csPC检出 率更高；前者对于前列腺前、尖部肿瘤检出率低，感染并发症发生率高； 而后者提

7、高了前列腺前、尖部肿瘤检出率，并发症发生率低。因此，在临 床诊疗中更建议常规应用超声引导下经会阴穿刺活检检查。mpMRI直接引导下前列腺靶向穿刺活检，是直接在mpMRI成像指导下 获取组织样本，能够实时准确定位并检出微小病灶；可经直肠直接引导和 经会阴直接引导进行穿刺，具有漏诊率低的优势(6% 10% %前列腺靶 向穿刺活检(targeted biopsy , TB )比传统的系统活检(systematic biopsy , SB )具有更高的csPC的诊断率。围绕目前有争议的前列腺TB 适应证和治疗策略国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院邀请了国内知 名的PC领域泌尿外科专家和影像科专家，召

8、开了潘家园共识大会。专 家们聚焦讨论了 10个重点领域问题：影像学选择、TB适应证、经会阴和 经直肠穿刺活检、TB途径、TB与SB对比、TB技术、每个病灶TB穿刺 针数、SB穿刺针数、自由臂TB和未来的TB对前列腺疾病诊断。来自中 国的25名泌尿外科医生和2名放射科医生组成的专家小组，根据临床实 践的经验和最新的研究结果对14个预先确定的问题进行了匿名投票。共 识的意见有助于临床医生在指导原则有限的情况下确定活检时机和策略。 共识大会还对前列腺疾病诊断技术的未来发展进行了讨论,包括TB和SB 联合疗法、TB技术、活检穿刺针数、自由臂TB和PSMAPET/CT。该专 家共识是国际首篇前列腺TB领

9、域专家共识，已发表于UroPrecision杂志 2023年创刊号上。2、PC手术治疗传统的前列腺切除术是最常见的手术方式，旨在完全切除患者的前列腺。 过去，开放式手术是主要的手术方法，需要进行较大的腹部切口。然而, 随着腹腔镜和机器人辅助手术技术的引入，腹腔镜前列腺切除术和机器人 辅助前列腺切除术逐渐成为更受欢迎的选择。随着腹腔镜下PC根治术诞 生，临床医师愈发倾向于通过该术式对PC患者进行治疗，相比传统开放 性耻骨后根治性前列腺切除术，该术式不仅可以有效减轻对患者的机体创 伤，还能够提高手术效率，并大幅度减少患者的术中出血量，使患者在术 后能够更好地恢复。机器人辅助腹腔镜下PC根治术是欧美

10、发达国家针对 PC的一种新型的治疗方法其治疗效果相比腹腔镜下PC根治术更为精确， 尤其是能够减少对患者的机体损伤。有研究资料显示，在对患者行机器人 辅助腹腔镜下PC根治术时，可以利用三维显像技术使医师能够对患者的 尿道括约肌及前列腺尖端进行更为精准的分离，这样就能够很好地防止对 其尿道括约肌造成损伤，并减少患者的出血量。肿瘤控制、尿控、性功能恢复是前PC根治术后质量控制的3个标准。为 此，外科医生尝试很多新的技术来促进术后功能恢复，其中就包括 Vattikuti 研究所前列腺切除术(Vattikuti Institute prostatectomy ,VIP ), 该术式最早由美国的Menon

11、提出。与标准保留性神经的筋膜间技术相比， VIP术式不仅能够保留前列腺侧后方的神经血管束，还能保留前列腺侧方 的前列腺筋膜，更大程度的保留了前列腺周围的筋膜组织，有利于术后功 能的恢复。随着技术发展，另一种技术也引起了泌尿科医生的关注一一 Hood技术。Hood技术仅需有限游离膀胱前壁表面的脂肪层面建立手术 操作空间，而不像VIP需完全暴露耻骨后Retzius间隙，从而可最大程度 保留耻骨后尿道周围各悬吊支撑结构完整，属于通过前入路途径的改良 Retzius Sparing技术，因保留尿道周围结构头罩状包绕支撑尿道，故命 名为Hood技术。近些年来，随着科学技术的进步，PC手术治疗还有更多发展的可