2023中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识（完整版）.docx

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1、2023中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(完整版)门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一，其严重程度决定了肝硬化失代偿 事件(如食管胃静脉曲张出血、腹腔积液、肝性脑病)的发生和发展。临 床上门静脉压力的直接测量创伤大、风险高，且腹内压力改变等因素会对 测量结果造成干扰，从而导致技术推广困难。肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG )是月干静月永楔压(wedged hepatic venous pressure , WHVP )和肝静脉自由压(free hepatic venous pressure , FHVP )之间的差值，间接反映了门静脉

2、和腔静脉之间的压力 差。与单独测量WHVP相比，HVPG的测量消除了腹腔内压力的影响， 更准确地反映门静脉压力的变化。最新发布的Baven。Vll门静脉高压共 识更新版一一门静脉高压的个体化治疗再次强调了 HVPG10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )是诊断临床显著性门静脉高压(CliniCaIly significant portal hypertension , CSPH )的金标准。为了标准化HVPG检测流程、规范化HVPG在肝硬化门静脉高压的临床 应用，我国专家在2018年牵头制订了第一部中国肝静脉压力梯度临床 应用专家共识(2018版)1自2018版共识发表后,我国HV

3、PG检测例 数逐年升高。据已开展HVPG检测的70家医疗机构调研结果显示，2021 年全国共计开展HVPG检测4 398例开展医院分布于28个省(自治区、 直辖市)，所有调研机构均认为未来需要推广以及规范化HVPG检测。自 2018版共识发布后，HVPG检测例数及临床应用范围在近5年来得到快 速发展，与此同时，在国内外发表的许多HVPG临床应用的高级别证据中 不乏基于我国肝硬化人群的高质量数据。然而，我国HVPG检测仍然存在 覆盖医院范围相对不足、检测水平参差不齐、费用差距较大等问题。为进一步规范我国HVPG应用开展,中国门静脉高压联盟:Chinese Portal Hypertension

4、Alliance , CHESS 中华医学会消化病学分会微创介入协 作组依据中国临床实践指南的评价标准和中国制订/修订临床诊疗指 南的指导原则（2022版），现更新并发布中国肝静脉压力梯度临床应 用专家共识（2023版）（以下简称共识1本共识在国际实践指南注册 平台注册（IPGRP-2021CN342 ）,计划发表后每5年更新1次。本共识 参照的循证医学证据等级参考证据质量分级和推荐强度系统（grading of recommendations ,assessment ,development ,evaluation ,GRADE ）, 将证据质量分为高（A :非常确信真实的效应值接近效应估计

5、入中（B : 对雄估计值有中等程度的信心,即真实值有可能接近估计值，但仍存在 二者大不相同的可能性低或极低C :对效应估计值的确信程度有限（真 实值可能与估计值大不相同）；对效应估计值几乎没有信心（真实值很可 能与估计值大不相同）3个等级。以及两个推荐强度：1 （强）明显利大 于弊；2 （弱）可能利大于弊。一、HVPG临床应用适应证1. HVPG用于肝硬化门静脉高压危险分层:HVPG可反映肝硬化门静脉高 压的进展程度，Baveno ViI共识和美国肝病学会（AmeriCan Association for the Study of Liver Diseases , AASLD ） 2016 版

6、门静脉高压出血管理 共识均明确强调了 HVPG在肝硬化门静脉高压危险分层和预后评价中的 价值。对于肝脏活检病理检查提示无肝硬化的慢性肝病患者，HVPG对肝 硬化相关并发症的发生较活检病理检杳具有更高的预测价值。一项队列研究显示：对于单发5 cm肝细胞癌，HVPG7 mmHg患者行 肝移植术较肝切除术具有更好的长期生存获益。对于丙型肝炎肝硬化、酒 精性肝硬化及非酒精性脂肪性肝硬化患者，HVPG10 mmHg预示更多 失代偿事件的发生。HVPG较基线值每升高1 mmHg ,失代偿风险升高 11%o 一项前瞻性、多中心、双盲研究结果显示：HVPG10 mmHg患 者发生肝癌的风险是HVPG10%患者

7、发生静脉曲张的概率更低，HVPG下降至12 mmHg以下是预防静脉曲张出血和腹腔积液 的保护因素。另一项前瞻性、观察性研究结果显示：HVPG12 mmHg 是静脉曲张出血的必要条件。此外,荟萃分析结果证实:HVPG16 mmHg与术后死亡的 高风险相关。多项临床研究表明，HVPG16 mmHg提示肝硬化患者死 亡风险升高。推荐意见3 :HVPG16 mmHg提示肝硬化患者的死亡风险升高(C z2 )o一项回顾性研究显示,在所有纳入的165例肝硬化食管胃静脉曲张出血患 者中，内镜治疗1年后的总体再出血率为23.6%o其中相较于未出血组, 再出血组患者具有更高的HVPG ( 18 mmHg比14

8、mmHg , P=O.024 ), 且logistic回归分析显示更高的HVPG是内镜治疗后再出血的唯一风险因 素。推荐意见4 :HVPG18 mmHg提示内镜治疗食管胃静脉曲张出血的失败 一项回顾性研究结果显示，HVPG20 mmHg是代偿期肝硬化患者早期 发生失代偿事件及预后不良的独立风险因素。另一项前瞻性研究结果证实, 急性静脉曲张出血患者HVPG20 mmHg接受常规药物联合内镜治疗的 失败率及1年死亡率较HVPG20 mmHg患者明显升高。另有研究表明， HVPG20 mmHg的急性静脉曲张出血患者再出血率和6周内死亡风险 显著增高。推荐意见5 :HVPG20 mmHg提示肝硬化急性

9、静脉曲张出血患者的治疗 失败率和死亡风险增高(C , 1 %2. HVPG用于肝硬化门静脉高压的治疗管理：2016版AASLD门静脉高 压出血管理共识依据HVPG将肝硬化门静脉高压分为轻度门静脉高压(5 mmHgHVPG10 mmHg CSPH ( HVPG10mmHg 肝硬化门静 脉高压失代偿期(HVPG12 mmHg),且针对不同分期制定了相应的治 疗目标。一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究显示，长期服用受体阻 滞剂可延长代偿期肝硬化伴CSPH患者的无失代偿生存期，这主要得益于 腹水发生率的降低。一项荟萃分析评估了非选择性受体阻滞剂(non-selective beta-block

10、er, NSBB )用于食管胃静脉曲张出血一级预 防的临床价值，从1 172篇文章中纳入6篇随机对照试验和高质量病例队 列研究,结果显示:与药物无应答组相比,血流动力学应答组即HVPG12 mmHg和（或）较基线水平降低210%可显著减少静脉曲张出血风险。推荐意见6 :在食管胃静脉曲张出血的一级预防药物治疗中，HVPG较基 线下降 10%或HVPG12 mmHg ,可有效降低首次出血发生风险（A , 1 HVPG20 mmHg是静脉曲张出血治疗失败的独立预测因素，多项临床 研究表明这类患者早期（24 h内）接受经颈静脉肝内门体分流术 （transjugular intrahepatic por

11、tosystemic shunt, TIPS ）的止血效果 优于内镜下治疗。拟行早期TIPS时，可考虑先行HVPG测定，有助于优 选适合早期TIPS的目标人群。基于高危患者早期行TIPS治疗优于药物联 合内镜的可靠数据，Baveno Vn共识新增推荐食管静脉曲张和1/2型胃食 管静脉曲张急诊出血,符合以下任一标准,应在72 h（理想情况下24 h ） 内行优先TlPS : Child-Pugh C7 分初次内 镜下有活动性出血，或HVPG20 mmHgo推荐意见7 :对于HVPG20 mmHg的急性静脉曲张出血患者，推荐优 先行早期TIPS治疗（A , 1 ）。对于既往静脉曲张出血史患者，行二

12、级预防治疗后，HVPG12 mmHg 或较基线下降20%的患者再出血率更低。一项随机对照研究结果显示：基 于HVPG指导的肝硬化失代偿患者的个体化二级预防,能够降低再出血率 和进一步失代偿事件的发生。多项临床研究表明HVPG可用于指导静脉曲 张出血的二级预防。推荐意见8 :对于食管胃静脉曲张出血的二级预防，HVPG较基线下降 20%或HVPG10 mmHg是诊断CSPH的金标准，但其侵袭性及对设备、器械 及操作者技术等要求限制了其常规推广应用，因此研发具有高度准确性的 无创诊断与监测技术是本领域的热点和难点之一。目前，HVPG作为诊断 金标准已经广泛应用于无创预测CSPH的相关研究，包括血清标

13、志物、弹 性成像、人工智能技术、CT及MRI、超声技术等。同时，胃十二指肠镜 检查是评估食管胃静脉曲张的金标准，但同样存在检查不适、患者依从性 差等问题。在探索无创预测静脉曲张出血的诊断性研究中，HVPG12 mmHg可作为参考标准。此外,HVPG16mmHg的肝硬化门静脉高压 患者死亡风险增加，可将其作为评估标准用于预测死亡风险的无创技术研 发。推荐意见10 : HVPG是无创诊断与监测新技术研发的参考标准（A , 1%二、HVPG禁忌证1 .绝对禁忌证：无法平卧不能耐受手术者。2 .相对禁忌证：严重凝血功能障碍（国际标准化比值5 严重心、 肺、肾功能衰竭。三、HVPG操作条件1 .人员准备：对于初学的操作者，需要经过至