1型糖尿病 临床路径.docx

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1、1型糖尿病临床路径一、1型糖尿病临床路径标准住院流程（-）适用对象第一诊断为1型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD.10：E10.901）。（二）诊断依据根据儿科学（申昆玲等主编，人民卫生出版社，2016年， 第1版）、诸福棠实用儿科学（第8版）（人民卫生出版社， 2015）、2018 ISPAD临床实践共识指南：儿童青少年糖尿病的 定义，流行病学和分类（Pediatr Diabetes. 2018 Oct; 19 Suppl 27:7-19. doi: 10.1111pedi.l2773.）1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因 的体重下降等）者满足以下标准中1项即可诊断糖尿

2、病：（1）任意时间血浆葡萄糖NlLImmolL（200mgdl）（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖 7.0mmolL（126mgdl）o（3） OGTT试验，口服无水葡萄糖负荷量L75gkg（最大剂量 75g)后 2 小时血浆葡萄糖ll.lmmolL (200mgdl)o（4） HbAlC6.5% National GlycohemoglobinStandardization Program, NGSP 认证一般不建议采用)。如缺乏糖尿病典型症状，上述（1）（3）检测方法，需在不 同日期重复两次以上检查结果满足标准，方可诊断。2 .具备1型糖尿病特征。（1）通常15岁以下起病，年龄大于

3、612个月，起病迅速, 症状明显，中度至重度的临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、 多饮、体型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出现免疫标记: 胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱竣酶 抗体（GAD）、胰岛抗原抗体（IA.2）,锌转运体8自身抗体（ZnT8A）； 需要胰岛素治疗；可伴有其他自身免疫性疾病。3 .分型：（1）免疫介导（IA型）；（2）特发性（IB型）。（三）治疗方案的选择根据中国1型糖尿病胰岛素治疗指南（2016）、诸福 棠实用儿科学（第8版）（人民卫生出版社，2015） o1 .胰岛素治疗。2 .饮食疗法。3 .运动疗法。

4、4自我血糖监测、低血糖事件评估。5 .体重、尿酮体监测及并发症检测。6 .糖尿病宣传教育和管理。（四）标准住院日为28天内（五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合ICD-10： E10.9.1型糖尿病（不伴急性并 发症）疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处 理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目1 .必需的检查项目。（1）血常规、尿常规+酮体、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（包括三餐前、三餐后2小时、睡 前等）；（3）血气分析、血糖、肝肾功能、电解质、血脂;（4）胸片、心电图、腹部超声（包括肝脾、胰腺等）；（5）糖化血红

5、蛋白（HbAlC）,胰岛细胞自身抗体（ICA、 GAD、IAA）,糖耐量试验或馒头餐试验和胰岛素、C肽释放试验 （病情允许时），空腹胰岛素（未用胰岛素前）及C肽；（6）甲状腺功能，甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶 抗体。2 .根据患者病情可选的检查项目。（1）行动态血糖监测血糖未达标和（或）血糖波动较大者;（2）内分泌腺体评估（肾上腺、性腺、垂体、甲状旁腺）；（3）相关免疫指标（胰岛B细胞自身抗体IA.2、ZnT8A.红 细胞沉降率、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA）;（4）并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程25年或11岁）： 尿微量蛋白系列/肌醉、24h尿总蛋白、微

6、量白蛋白定量、眼底检 查、血压监测、血脂，慢性并发症倾向时超声心动图、颈动脉和 下肢血管彩超等、糖尿病多神经病变筛查：振动觉（使用128HZ 音叉）、压觉（使用Iog单丝）和本体感觉、足部综合评估：评估神 经病理性疼痛症状；视诊足部；评估足背和胫后脉搏；以及评估 膝反射和踝反射。止匕外，应筛查患者有无糖尿病自主神经病变的 症状和体征，包括静息心动过速、运动不耐受、便秘以及胃轻瘫 的症状（恶心、呕吐和早饱）。（5）儿童考虑合并有生长发育异常：骨龄片，子宫卵巢B超， 睾丸B超，性激素测定等。（6）其他代谢指标：骨代谢指标，维生素D检测等。（七）选择用药1 .胰岛素治疗方案选择。（1）三餐前短效（或

7、速效）和睡前中效胰岛素（或长效胰岛 素类似物）方案。（2）早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰岛素方案。（3）早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰岛素方案。（4）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射（短效或速效）。2 .胰岛素治疗剂量调整。（1）初始剂量为0.5lU（kgd）;全天剂量分配为：传统 胰岛素方案：在早餐前给予每日总剂量的2/3（其中2/3为NPH, 1/3为速效或短效胰岛素）,余下的1/3在晚餐前和睡前给予（其中 1/31/2为速效或短效胰岛素，晚餐前给予；2312为NPH, 睡前或晚餐前给予）。基础-餐时胰岛素补充方案：基础胰岛素 （中效或长效）剂量约占胰岛素每日总剂量的40%60%

8、,剩余 的胰岛素（短效或速效）剂量可以根据需要分配到三餐前注射。 持续皮下胰岛素输注（CSlI）：每日胰岛素总剂量的40%60%, 作为基础率，剩余的胰岛素剂量根据需要分配到三餐前泵入。（2）根据血糖情况调整胰岛素剂量及方案。3 对症治疗。（八）出院标准1 .治疗方案确定，血糖控制趋于稳定。2 .患者或其监护人得到基本技能培训并学会胰岛素注射、自我 血糖监测。3 .完成相关并发症的检查。4 .没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（九）变异及原因分析1 .出现急性并发症（酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷、 乳酸酸中毒等），则按照相应路径或指南进行救治，退出本路径。2 .反复发生低血糖、伴有

9、增加控制血糖难度的合并症，延长住 院时间，则按照相应路径或指南进行治疗。3 .若必须同时服用对血糖或胰岛素作用有影响的药物,或患者 对胰岛素制剂有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。4 .出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、 神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住 院时间延长、住院费用增加。二、1型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为型糖尿病（ICD.10： E10.9.1）患者姓名：.性别：_年龄：_门诊号：住院号：住院日期:.年_月 日出院日期：.年月一日标准住院日: 28天内住院第1天.询问病史及体格检查-完成病历书写时 间主要诊 ,开实验室

10、检查单、完成实验室初步检查疗 上级医师查房与病情评估工 ,初步确定治疗方案作 监测血糖谱或行动态血糖监测- ,确定胰岛素注射方案，填写胰岛素治疗单重长期医嘱：点 ,糖尿病护理常规医 , 一级护理嘱 ,护工/天,糖尿病饮食- 血糖测定x7次/天- 初步设定胰岛素皮下注射或胰岛素泵治疗的基础剂量及 餐前胰岛素剂量临时医嘱：- 血常规、尿常规、大便常规及尿酮体- 血气分析、肝肾功能、电解质、血脂、血D-3羟丁酸- 糖化血红蛋白、空腹胰岛素及C肽、1型糖尿病相关自 身抗体、甲状腺功能及相关自身抗体、ACTH.皮质醇、- 并发症相关检查（肾早期损伤标志物、眼底）,胸片、心电图、腹部超声- 动态血糖监测（

11、必要时）.胰岛素备用主介绍病房环境、设施和设备要 入院护理评估护理工作病 无有，原因：情 1.变 2.异记录护士签名医师签时间住院第214天主-上级医师查房要-完成相关科室会诊诊-复查相关异常检查疗.注意病情变化工-调整胰岛素剂量作重 长期医嘱:住院第1528天（出院日）.评估患儿是否进行缓解期， 完成胰岛素（肽释放试验- 上级医师查房，明确是否出 院- 向患儿及家长进行糖尿病相 关知识的健康教育指导- 完成出院记录、病案首页、 出院小结等- 向患者交代出院后的注意事 项，饮食、运动、血糖监测、 胰岛素注射指导和复诊日期- 如果患者不能出院，在病程 记录中说明原因和继续治疗的 方案出院医嘱：点,同前.出院带药医,调整胰岛素剂量.门诊随诊嘱并发症的相关处理.健康宣教临时医嘱： 对异常实验室检查的复查 并发症相关检查,免疫指标、其他自身抗体、内分泌腺功能评估（必要时）,并发症的相关处理主要 口糖尿病及其并发症指导患者办理出院手续护理 宣教工作 胰岛素注射方法培训 血糖监测培训 营养及运动培训 病情观察病情无有，原因：无有，原因：变异1.1.记录2.2.护士 签名医师 签名