（病例报告）左心耳封堵器血栓两例.docx

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1、摘要心房颤动是临床上常见的心律失常，卒中是心房颤动最常见的并发症之一。本文报道了 1例因心房颤动行经皮心脏射频消融术+左心耳封堵术后发生封堵器血栓形成的病例，提示 对于左心耳封堵术后服用华法林行抗凝治疗的患者,应强调术后监测国际标准化比值并及时 调整华法林用量，此外还应定期复查经食道心脏超声。正文患者男，63岁，因心悸I个月余，于年月日入院。患者既往有持续性心房颤动（房颤）、 陈旧性心肌梗死（冠状动脉支架术后），有高血压及脑梗死病史。该患者CHA2DS2-VASc 评分4分，HAS-BLED评分2分，为血栓栓塞（血栓）形成高危及出血低危患者，应长期 口服抗凝药。但该患者因个人意愿拒绝长期口服抗

2、凝药，故于年月日在市立医院心脏电生理 科行经皮心脏射频消融术+左心耳封堵术（Ieft atrial appendage closure, LAAC）,采用 LAmbreTM封堵器（先健科技有限公司，深圳），术中经食道超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）可见左心耳封堵严密（图1）。术后第2天房颤再次复发并持续未 能转复。年月日给予低分子肝素皮下注射抗凝后过渡至华法林2.5 mg/d抗凝治疗，住院期间监 测国际标准化比值（international normalized ratio, INR）在 1.9-2.2 （正常值为 0.81.3,服 用华

3、法林者INR目标值为2.O3.O）J1 d后出院并坚持服用华法林2.5 mg/d,期间未监测INR 及调整华法林用量，至术后3个月时复查INR为104。此后患者自行间断应用华法林，未 予规律监测INR,且未复查TEE。年月日入院时体格检查：体温36.5 ,脉搏110次min,呼吸20次min,血压100/65 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） 口唇无紫组。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率135 次min,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。 双下肢无凹陷性水肿。查心电图示房颤。入院后急查INR示1.03。TEE提示左心耳开口处 见封堵器回

4、声，其位置正常，未见残余分流；左心房内可见大小约3.5 CmX2.5 Cm低回声光 团，与封堵器相连，考虑LAAC后封堵器血栓形成（图2）。对该患者进行华法林药物基因 检测，提示该患者适合的剂量范围为34 mg/d。此后调整华法林剂量，维持INR在2.03.0 （初期每35d复查INR,达标后每4周监测INR）。年月日亚查TEE示左心耳封堵器处血栓消失，此后长期口服华法林治疗。图I患者左心耳封堵术中经食道超声心动图（可见左心耳封堵严密）图2患者左心耳封堵术后1年经食道超声心动图（左心耳开口处见封堵器回声，其位置 正常，未见明显残余分流；左心房内可见大小约3.5 CmX2.5 Cm低回声光团，与

5、封堵器相连） 讨论房颤是临床上最常见的心律失常之一，血栓并发症尤其缺血性卒中是房颤致死、致残的 主要原因。LAAC预防非瓣膜性房颤患者卒中的疗效和安全性已被多项研究所证实。中国 左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）1指出，对具有较高卒中风险，且 HASBLED出血评分3分，不存在长期抗凝治疗禁忌者，如果抗凝治疗依从性差或不愿意 长期坚持，可根据患者意愿考虑LAACo2019年欧洲心律学会/欧洲经皮心血管介入学会左心耳封堵专家共识2也做了类似推 荐。LAAC手术成功率不断提高，适应证标准也在不断优化与更新3 2017年12月19 日，经皮LAAC与华法林治疗预防房颤患者卒中试验（pre

6、vention of stroke in patients with atrial fibrillation, PROTECT-AF）与房颤患者左心耳封堵术前瞻性随机临床评价（ProSPeCtiVe randomized evaluation of the Watchman LAA closure device in patients with atrial fibrillation PREVAIL） 2个研究结果的联合分析证实，LAAC组在卒中、系统性血栓、心血管死亡的复 合终点事件发生率上不劣于甚至低于华法林组，在降低心血管死亡、卒中和主要出血事件上 明显优于华法林4。本例患者CHA2DS

7、2-VASc评分为4分，HAS-BLED评分为2分，因患者个人意愿（拒 绝长期口服抗凝药物），因而行LAACo封堵器相关血栓（device-related thrombus, DRT）形成与术后抗凝药物管理以及个体差 异有关，是封堵术后发生栓塞事件的重要原因，值得我们高度重视5。减少器械相关血栓 形成的发生，需要术后行规范抗栓治疗，尤其是在封堵器表面未完全内皮化的早期。Shamim 等6报道1例79岁男性患者，在LAAC术后10年发现左心耳Watchman封堵器（波士 顿科学公司，美国）表面存在21 mmX 18 mm器械相关血栓，予以Illd抗凝治疗后血栓明 显缩小，提示LAAC可能引起超晚

8、期血栓形成，其机制有待进一步研究。目前临床上一致 认可的术后抗栓方案为华法林抗凝至少45 d,需定期检测INR并及时调整华法林剂量，确 保INR在治疗范围内。在第45天随访时，应复查TEE评估封堵器位置、稳定性以及左心 耳内或封堵器表面是否有血栓形成7,8. 一旦确诊DRT,应增加口服抗凝药强度，延长 抗凝时间，同时延长随访时间并定期更查TEE,直至血栓消失,本例患者1年前行经皮心脏射频消融术及LAAC,术后仍为持续性房颤，可能为肺静脉 电隔离不完整、新的折返环路或肺静脉以外多源的触发灶，具体机制仍待进一步研究。术后 与患者沟通华法林和非维生素K拮抗剂口服抗凝药的选择，患者选择应用华法林。出院

9、后3 个月内未监测INR及调整华法林剂量，至术后3个月时复查INR为1.04,提示术后3个月 内INR可能均未达标，1年后复查TEE示DRT形成。己有研究证实多数DRT的危险因素包括封堵器大、卒中和（或）短暂性脑缺血发作史、 持续性房颤、心功能不全、血管疾病或冠状动脉疾病等，高龄和既往卒中亦是血栓形成的预 测因子9, 10。考虑该患者既往有脑梗死、心肌梗死病史，且该患者术后抗凝治疗不规范， 未予监测INR且未调整抗凝药物剂量，是其血栓形成的重要原因。本病例提示，LAAC术 后需规律抗凝并定期更查TEE,如服用华法林应定期监测INR并调整剂量。封堵术后抗凝 指标达标，是保证疗效的关键，应和患者充

10、分沟通及认真随访，及时复查TEE可尽早发现 DRT。患者因个人因素未达到抗凝效果，导致血栓再次发生，血栓形成后再内皮化时间是否 仍为既往文献提示的45 d有待进一步临床实践的考证。左心耳封堵术后封堵器（WatChman）表面血栓1例病例男，67岁，发现“心房颤动”半年。既往有“脑梗塞”病史。欲行左心耳封堵术。术 前相关检查：凝血功能：血浆凝血酶原功能时间12.3 s；国际标准化比值1.13；参比血浆PT 值10.90。心电图检查：心房颤动；下壁等位性Q波；T波改变。心脏CTA检查：左心房及 左心耳均未见明显血栓；经食管超声心动图（TranSeSOPhagealeChOCardiOgraPhy,

11、 TEE）检查， 提示左心房及左心耳未见血栓（图1）。术中顺利植入Watchman封堵器30 mm 一枚，术后即刻TEE检查，提示封堵器位置良好， 左心房与左心耳间未见分流；封堵器表面未见血栓。出院后口服“达比加群酯”胶囊抗凝，用 量 110 mg, 口服 Bid0术后50天更查，TEE结果提示：于左心耳可见封堵器强回声，封堵器表面可见一稍高 回声团块附着，考虑为血栓形成；与左心房间未见明显分流（图25）。后嘱患者加服“利伐 沙班”片，2月后再次狂查TEE,监测血栓情况。两月后外院TEE结果，封堵器表面未见明 显血栓。图15 TEE图像。图1：术前，未见明显血栓。图25：术后免查，分别于食管中

12、段水 平，160 38。、92。、137。时可见封堵器表面血栓（箭头所示），大小分别为2.0 CmXL2 cm、 1.9 cm0.9 cm 1.4 CmXl .3cm、2.3 CmXI .8 Cmo讨论心房颤动（房颤）为常见的快速性心律失常之一，其严重并发症为血栓栓塞事件。左心 耳则是一个重要的血栓来源，可导致非瓣膜性房颤患者发生卒中或系统性栓塞。近年来研发的经皮左心耳封堵术（LeftatriaIaPPendageCloSUre, LAAC）可有效地预防血 栓栓塞。LAAC在预防房颤患者栓塞事件的有效性与安全性方面已被较多证据证明，因此 LAAC作为有抗凝禁忌的房颤栓塞高危人群替代预防栓塞策略

13、已经被写入ESCAF指南和中 国房颤管理专家共识-3。TEE则在LAAC术前评估、术中监护及术后随访中均发挥着重 要作用。在术前评估中，TEE可以发现左心耳内边界不清的浓密血流云雾影，提示血栓前 高凝状态；或发现边界清楚、形状不规则的低回声或稍强回声血栓团块；同时可以分析左心 耳形态、大小、其口部直径及左心耳深度等4,为术者选择合适的封堵器提供依据。术中 监护时，实时三维经食管超声心动图可全程监测鞘管运送及封堵装置释放，特别是在穿刺房 间隔时对于穿刺位置的选取5,发挥着巨大作用。术后随访过程中，TEE不仅可以评价封堵器的形态、位置是否良好，与左心房间是否有 残余分流，还可以发现封堵器表面是否存

14、在血栓。其中封堵器表面血栓发生率在所有接受过 WatChman封堵器治疗病例中约为0.2%6,导致血栓形成的原因包括：快速性心律失常、心 房颤动、左心耳的形态及封堵器尺寸不当等；其中左心耳开口径较大、封堵器尺寸不当、左 心耳深度较小及特殊形态的左心耳均为封堵器血栓形成的危险因素7。本例患者即为术后50天常规复查，发现封堵器表面形成血栓，考虑为心房颤动导致的血 液高凝状态所致。这对于临床医生调整抗凝药物的种类及剂量有着指导意义。综上所述，随着LAAC的全面开展，TEE的应用必将随之增加，其在术前评估、术中监 测及术后随访中占有重要地位，具有不可或缺的临床价值。参考文献1中华医学会心电生理和起搏分

15、会，中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心律学 专业委员会.左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议叫.中国 心脏起搏与心电生理杂志，2014, 28 (6)： 471-4862Camm AJ, Lip GY, De Catherina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for management of atrial fibrillation. D

16、eveloped with the special contribution of the European Heart Rhythm AssociationlJ. Eur Heart J, 2012, 33(21): 2719-2747.3Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial 叩Pendage occlusionJ. Europace, 2014, 16(10): 1397-1416.4张怡，邢立红，杨志刚.心血管疾病封堵术临床应用及影像学评价进展J实用放射 学杂志，2017, 33 (6)： 655-664.5王益佳，周青，宋宏宁，等.实时