最新：中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识重点内容.docx

《最新：中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识重点内容.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识重点内容.docx（24页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、最新：中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识重点内容2023年12月6日，由中华医学会急诊医学分会危重症学组、中国急诊成 人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识组撰写的中国急诊成人镇痛、镇静与 谱妄管理专家共识在中华急诊医学杂志正式发表，本共识是目前国 内首部综合性的急诊疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共识,针对急诊成人 患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留观室、急诊病房、院内转运/检查、 院际转诊中等环境下（除外ICU ）,可能遇到的疼痛、躁动、谑妄评估与 处理的共性问题进行讨论，旨在为急诊医护人员提供相应的参考与指导。1.1 疼痛与镇痛评估结果：O=放松、舒服；1 3分=轻微不适；46分=中度疼痛；

2、710 分=严重疼痛、不适或两者兼有疼痛干预的截点：6分推荐意见1:能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分 法（numeric rating scale, NRS ）;无法言语或有认知障碍的成人清醒患 者建议采用 FLACC（face legs activity cry consolability, FLACC ）量表; 昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（behavioral pain scale, BPS （2级，强烈推荐）推荐理由：在选择疼痛评估方法时应综合考虑患者的各项条件，包括认知、 情感、语言和文化背景等等。目前常用的评估方法有：数字评分法（NRS , 附表1 ）,

3、 FLACC量表（附表2 ）, BPS量表（附表3 对于无认知障碍的 成人患者采用NRS ,该量表可以口头或书面形式提供，要求患者根据O 分（无疼痛）到10分（可想象的最严重疼痛）对疼痛强度进行评分。轻 度疼痛的评分为1 3分，中度疼痛评分为46分，重度疼痛评分7分。 NRS相较于其他量表更容易让患者理解,并且评估快速有效，不需要患者 提供其他复杂的信息，但是语言以及文化背景可能会对评估造成影响。因 此,对于无法言语表达或有认知障碍的成人,FLACC量表评估可能更有效。 对于昏迷或意识不清的患者，BPS是最有效和可靠的疼痛评估方法，但其 特异度和敏感度会受到面部表情、肢体运动、肌张力、机械通气

4、及外部声 音等因素的影响。除了应用合适的评估工具之外，还可以根据交感神经兴 奋的体征（如心率加快、血压升高、出汗等）协助疼痛的评估。问题2 :哪些急诊患者需要镇痛？推荐意见2:疼痛在急诊患者中很常见，当患者存在疼痛时，应结合主诉 和疼痛评分结果，给予恰当的镇痛治疗。（3级，强烈推荐）推荐理由：疼痛在急诊患者中非常普遍，约60%90%的患者存在疼痛。 根据疼痛原因不同,可分为夕M穷痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛、操作性 疼痛等。根据疼痛部位不同，可分为头颈痛、胸背痛、腹痛、腰痛、四肢 关节痛等。传统观点认为：在疼痛原因未明确之前使用镇痛剂，可能会掩 盖病情、改变体征,影响医护人员对疾病的准确判断,

5、甚至可能导致误诊、 误治。但多项随机对照试验表明，与安慰剂对照组相比，早期、正确地使 用阿片类镇痛剂不仅可以明显减轻患者的疼痛、改善患者的感受，且不会 对诊断的准确性产生影响，美国医师协会建议在患者感到疼痛时即开始实 施镇痛。因此，在接诊不同原因导致疼痛的患者时，应该进行快速准确的 初步评估及诊断，以便及时进行适当的疼痛管理。当NRS1 FLACC1 或BPS4时提示患者存在疼痛，应结合患者本人主诉和镇痛需求，给予 合理的镇痛。此外,不同疾病的镇痛方式也存在一定差异,对于结石等疼 痛剧烈且诊断较为确切、无生命危险或者病情可能会急剧变化的疾病，应 当早期镇痛后再完善辅助检查；对于急腹症患者，在初

6、步问诊和查体后进 行适当止痛是合理的。任何患者的疼痛处理都应遵循病情评估-镇痛-再评 估的原则。问题3 :急诊患者如何实施镇痛？推荐意见3.1 :对于需要镇痛的急诊患者，建议在处理原发疾病的同时， 给予非药物和（或）药物镇痛。（4级，中等强度推荐）推荐理由：急诊患者的疼痛通常与原发疾病相关，因此在诊治原发疾病的 同时，应评估患者的疼痛，给予适当的镇痛，并考虑个体患者的获益和风 险，合理选择非药物和（或）药物措施。（1 ）非药物治疗：包括心理疏导、 分散注意力、诱导放松、冷热疗法和情感支持等，以及骨折的外固定、牵 引、支撑等。（2 ）药物治疗：非笛体类抗炎药（nonsteroidal anti-

7、inflammatory drugs , NSAIDs ）,包括布洛芬、塞来昔布、口引朵美 辛、氟比诺酚酯、帕瑞昔布钠等；阿片类：如吗啡、芬太尼、羟考酮、 瑞芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、纳布啡、喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺、 可待因、曲马多等；其他类别，包括对乙酰氨基酚、氯胺酶、艾司氯胺 酮等；局部麻醉药类，包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等；外用 止痛制剂，包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、云南白药气雾剂等。有条件的医 院还可应用中医镇痛。推荐意见3.2 :对于轻度疼痛（NRS/FLACC 1 3分、BPS 46分），在非 药物治疗基础上，首选对乙酰氨基酚或非苗体类抗炎药；对于中度疼痛（NRS/FLA

8、CC 46分、BPS 79分），首选对乙酰氨基酚，如疼痛无缓 解，可以联用非笛体类、口服阿片类药物；对于重度疼痛（NRS/FLACC 710分；BPSIO12分），首选静脉使用短效阿片类，或联合对乙酰氨 基酚等药物的多模式镇痛（图1 I （2级，中等强度推荐）推荐理由：对于疼痛的药物治疗，可参照世界卫生组织三阶梯止痛方法和 欧洲疼痛指南，根据疼痛的程度，按照轻、中、重进行疼痛分级并给予相 应的药物镇痛。对于轻度疼痛首先考虑非药物治疗,如软组织疼痛在受伤 后24 h内可采用休息、冷敷、抬高等物理措施止痛。非药物治疗还包括 光照疗法、超声波疗法、体外冲击波治疗，以及中医疗法如推拿、针灸等。 非药物

9、治疗的镇痛效果欠佳时，可考虑给予药物治疗。对乙酰氨基酚可用 于所有类型患者的止痛，已显示出与NSAIDS相当的镇痛作用，并可与阿 片类药物联合使用，以减少对后者的需求。NSAIDs常用于治疗轻度到中 度疼痛，特别是有炎症反应的疼痛，但这类药物有导致胃炎、消化道出血 和急性肾损伤的风险；老年和有肾脏疾病的患者使用时需要权衡利弊，应 短时间、低剂量使用。此外，NSAIDs具有公认的天花板效应,超出最大 效应后无法再增强镇痛作用。对于中度疼痛，仍首选对乙酰氨基酚，如效 果欠佳可考虑联用NSAlDS或口服阿片类。吸入镇痛已在不少国家的急救 领域应用，是控制急诊患者焦虑和疼痛安全有效的方式之一。中度疼痛

10、患 者，可考虑吸入笑气(N20 )作为镇痛过程中的快速过渡措施，但国内急 诊多无笑气设置。吸入后只需3040 s即可产生镇痛作用，显著镇痛持续 1520min(NRS3X重度疼痛首选吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太 尼静脉注射,应考虑多模式镇痛,可联用对乙酰氨基酚或NSAlDS。多模 式镇痛策略可减少阿片类药物的使用，改善镇痛效果和患者预后。钙通道 调节剂加巴喷丁和普瑞巴林，可与阿片类药物一起用于神经病理性疼痛的 治疗。小剂量氯胺酮可作为阿片类药物的辅助药物，用于急诊疼痛的管理。 阿片类药物的选择和给药途径取决于疼痛的严重程度,以及患者的病情和 基础情况。阿片类药物有许多不良反应，如恶心、呕吐、

11、镇静、呼吸抑制、 瘙痒和类过敏反应以及成瘾性。因此，尽可能选择短效的阿片类镇痛药物, 不要同时使用多种静脉注射阿片类药物，以免增加不良反应的风险。对于 呼吸功能不全、急性精神状态不稳定或存在自杀风险的患者，接受其他药 物治疗、可能因药物相互作用而导致不良并发症的患者，以及由于成瘾而寻求阿片类药物的患者，应谨慎使用阿片类药物。推荐意见3.3 :对于局部的创伤性疼痛或清创缝合、穿刺需作时的镇痛， 建议进行充分的局部麻醉(2级，强烈推荐推荐意见3.4 :对于上下肢骨折、关节脱位或关节脱位的复位等,建议适 当采用外周神经阻滞(PeriPheralnerVe blockade, PNB)、器筋膜间隙阻

12、滞(fascia iliaca compartment block, FlCB)等方式镇痛(3 级,中等强度 推荐推荐理由：局部麻醉在临床中广泛应用，利多卡因是一种酰胺类局麻药, 给药后起效快、无耐药性可重复使用,相对安全。对于局部的疼痛或操作 时的疼痛推荐使用利多卡因进行局部麻醉。骨折的疼痛较剧烈，对阿片类 药物使用过度可能会产生依赖性，从而导致急性和慢性并发症，可采用替 代的疼痛控制策略，如外周神经阻滞(PNB)、器筋膜间隙阻滞(FlCB),有 可能减少医疗成本和阿片类相关并发症。研究发现，在老年骸部骨折的病 例中，与传统的疼痛治疗策略相比，FICB已被证明在减少疼痛和谑妄方面 都有效。注

13、意事项：对于不同病因、不同疾病、不同患者群体进行镇痛时，需要根 据患者疾病或器官功能状态选择阵痛药物及剂量：(1 )急腹症：需要区分 腹痛是否为痉挛性疼痛即绞痛，通常阵发性发作或阵发性加重的疼痛多为 绞痛。绞痛常见病因包括肠梗阻、肾结石、输尿管结石、胆结石等，可给 予解痉药。(2)头痛：注意鉴别需要紧急处理的颅内高压、脑血管意外等 器质性病变。成人急性原发性头痛，应优先使用非阿片类药物，此时阿片 类药物效果有限。对于偏头痛和紧张性头痛，不推荐使用巴比妥类药物。(3)肝功能不全：肝功能不全会影响大部分镇痛药物的药代动力学，而 镇痛药物的使用也会增加肝脏代谢负担，进一步加重肝脏损害。对于肝功 能不

14、全的患者需要制定合适的镇痛方案，定期监测肝功能。肝功能不全患 者镇痛药物选择详见附表6。( 4 )肾功能不全：镇痛药物多由肾脏排出， 部分具有肾毒性,创伤、感染、脓毒症等多种疾病均可能导致急性肾损伤。 应根据患者肾功能情况调整给药剂量、给药方式，定期监测肾功能。肾功 能不全患者镇痛药物选择详见附表7o (5)老年患者：老年患者生理机能 衰退，重要器官功能的储备下降，影响药物代谢和药效，不良反应增多。 因此，对于老年患者，应优先选择外用镇痛药物，使用口服或静脉镇痛药 物时需要调整剂量。老年患者常用镇痛药物的代谢特点和推荐详见附表8o(6)哺乳期妇女：吗啡在乳汁中分泌极少，口服不会对2个月以上婴儿

15、 造成不利的影响；芬太尼半衰期短，在母乳中浓度极低甚至检测不到，在 哺乳期用药安全；哌替咤的活性代谢产物去甲哌替咤可引起婴儿惊厥；可 待因进入乳汁较少，但新生儿对此药比较敏感，可造成新生儿呼吸暂停， 美国儿科学会(AAP )将其归类为哺乳期可用药；对乙酰氨基酚、布洛芬、 双氯芬酸在乳汁中分泌极少，在乳儿尿液中未发现原形药物或代谢产物, 故哺乳期安全可用。(7)妊娠妇女:对乙酰氨基酚是孕期相对最安全的解 热镇痛药物，其他非笛体抗炎药在妊娠晚期基本禁用；孕早期和孕中期可以酌情使用布洛芬和塞来昔布；孕中晚期可以考虑使用一些复方制剂（如酚麻美敏片问题4 :急诊患者的镇痛目标？推荐意见4.1 :急诊患者

16、镇痛的主要目标是通过对原发疾病的积极处理、 合理的疼痛评估和镇痛治疗,减轻患者的痛苦。（3级，强烈推荐）推荐意见4.2 :对于急诊患者镇痛的具体疼痛评分目标值，没有明确的分 值推荐。推荐理由：对患者进行合理镇痛是急诊重要的治疗措施之一，有效地缓解 原发疾病引起的疼痛本身就是治疗目标之一,对疼痛缺乏合适的管理会对 预后产生不良的影响，包括发展为慢性疼痛、恢复延迟、生活质量下降和 增加再住院率等。有效镇痛的目标包括：（1 ）消除或减轻患者的疼痛及躯 体不适，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。（2）帮助和改善患者 睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对急诊治疗期间病痛的记忆。（3）减轻 或消除患者焦虑、躁动甚至谑妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）以避 免干扰治疗。（4 ）降低患者的代谢率、减少氧耗，减轻各器官的负担。有 效的镇痛管理可以为原发疾病的处理赢得时间、创造条件，最终达到降低 病死率、住院率和改善患