最新：SOGC未足月胎膜早破的诊断和处理指南要点解读.docx

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1、最新：SOGC未足月胎膜早破的诊断和处理指南要点解读总结及推荐1 . PPROM的诊断主要是临床诊断，诊断困难时需要结合病史、查 体及传统实验室检查（PH试纸、羊水结晶、超声评估羊水量）三 方面。前述方法仍不能明确的PPROM ,应行IGFBP-1/PAMG-1 检测，该法尤其适用于基层和偏远地区无其他有效方法明确诊断时 （强，中等）。2 .确诊PPROM后首先应评估母体和胎儿状况，明确是否存在临 产、感染（绒毛膜羊膜炎）、胎盘早剥、脐带脱垂、或胎儿窘迫等 所有需要立即分娩的情况，以决定后续处理方案。对无继续妊娠禁 忌的PPROM患者在37周前应提供期待治疗，监测母儿情况。一 旦确诊PPROM

2、 ,对5周内未杳GBS者进行GBS检测（强冲等）o 3.破膜后早产率高，建议至少在明确诊断后的7天内住院治疗（可 考虑，中等）。不可存活（ 24周）的PPROM患者应会同母胎 医学专家和新生儿学专家就预后和风险进行多学科会诊以制定决 策（可考虑，中等）。根据破膜时的孕周以及当地救治早产儿的能 力，无救治能力者应宫内转运到有救治能力的专业的早产儿护理中 心（高）。4 .推荐使用广谱抗生素来延长孕周，降低母儿死亡率。若B组链球 菌状态未知或呈阳性，抗生素治疗方案应包含治疗BGS的抗生素（强，中等）。根据当地有关抗生素耐药性的数据，可以考虑使用 替代性抗生素治疗（可考虑，中等）。5 .破膜发生在胎儿

3、可存活孕周（24周）之后，常规使用产前皮质 醇类固醇治疗（强，中等）。1 .24-33+6周的PPROM ,有即将早产风险的患者应给予硫酸镁进 行胎儿神经保护（强，中等）。7 .宫缩抑制剂在PPROM患者中的使用仅限于以下情况：1 ）争取 促胎肺成熟时间2 ）无早产儿救治能力时宫内转运到有救治能力的 早产儿护理中心（可考虑，中等）。8 .对于近足月PPROM （妊娠34-36 + 6周）最佳分娩时机，现有证 据是相互矛盾的，是否终止妊娠应与患者讨论。如果有B组链球菌 定植的证据，34周后应考虑引产（可考虑，中等）。9 .在没有感染迹象或其他保留环扎线的禁忌症时，拆除或保留环扎 线都是合理的（可

4、考虑，低）。1、背景未足月月台月莫早破（preterm prelabour rupture of membranes , PPROM ）是指在妊娠37周前，胎膜在临产前发生自发性破裂。其 发生率约占所有妊娠的3% ,导致的早产占自发性早产的三分之一。 PPROM与高新生儿死亡率和新生儿近期远期严重并发症（如脑室 旁白质软化、支气管肺发育不良、NEC、早产儿视网膜病变和神经 系统不良结局）的发生相关。发生PPROM的原因不明，一种新的 说法是：细菌代谢产物或促炎症细胞因子诱导基质金属蛋白酶活化 和/或改变胶原蛋白的结构使胎膜弱化，从多条复杂的通路导致 PPROM的发生。PPROM的高危因素与胎膜

5、完整的自发性早产是 相似的。高达50%的PPROM都存在亚临床感染，尤其孕周越小 的PPROM和70%破膜后即早产临产的孕妇。PPROM的潜伏期从几小时到几周不等，一般来说破膜孕周越 小，潜伏期越长，羊水过少者，其潜伏期越短。不管采取何种管理 策略和治疗方案，约30%在48小时内分娩，约50%会在一周内 分娩。2、诊断推荐：PPROM主要是临床诊断，应结合病史及查体来诊断 PPROMo诊断困难时需要结合病史、查体及常规辅助检查（PH 试纸、羊水结晶、超声评估羊水量）三方面。前述方法仍不能明确 的PPROM ,应行IGFBP-I/PAMG-1检测，该法尤其适用于基层 和偏远地区无其他有效方法明确

6、诊断时（强，中等）。解读：典型的病史可表现为：突发大量阴道流液、持续或间断 少量阴道流液、孕妇感外阴阴道潮湿。有此类主诉的患者应在消毒 外阴后使用无菌阴道窥器进行窥视阴道检查。应避免进行阴道指检 以减少感染，但已临产者除外。约60%的患者可在阴道后穹隆窥 见羊水，但需注意约有12%的患者因增加腹压发生压力性尿失禁 而出现假阳性。若未在阴道内窥见羊水，应考虑常规检测方法（硝 拉嗪试验测定阴道分泌物PH值、阴道分泌物涂片找羊水结晶和超 声评估羊水量)来协助诊断。结合病史、杳体及常规辅助检杳,93% 的患者可准确诊断。另有7%的患者仍不能明确诊断，应行 IGFBP-I/PAMG-1检测。2014年S

7、OSa CG等的一项前瞻性多中 心研究研究纳入了 140例患者发现：PAMG-1在灵敏度100% (95% CI 0.95-0.99)x 特异性 99.1% (95% CI 0.82-0.99)s 阳性 预测值 96.3% (95% CI 0.82-0.99)和阴性预测值 100% (95% CI 0.97-1.0)方面接近金标准羊膜腔内注射染料(靛靛蓝/胭脂红)法。 因此，在常规方法诊断困难的患者中，加查IGFBP-1/PAMG-1可 提高诊断准确率。该法尤其适用于基层和偏远地区无其他有效方法 明确诊断时。Table 1. Performance of current available d

8、iagnostic tests for preterm prelabour rupture of membranesTestNSensitivity (%)Specificity (%)PPV (%)NPV (%)Auracy (%)Gold standardIntraamniotic dye injection18ClinicalClinical history1009089889089Conventional testsNitrazine pH125-12961884-9716-9484-9968-9856-93Arborization64251-9671-161-10073-9163-9

9、6UltrasoundAFI1519491一92Combined testingHistory + arborization + nitrazine1009195969193History + 2/3 of pooling, arborization, nitrazine698637785073History + arborization + nitrazine + AFI16789-9495-1 95-10088-9891-98Commercial immunoassaysPAMG-1a 128-13359890-10093-1 98-10086-10094-100IGFBP-1b51390

10、-10098-9997-9890-10093-993、确诊PPROM后的初步评估推荐确诊后首先应评估母体和胎儿状况，明确是否存在临产、感 染(绒毛膜羊膜炎)、胎盘早剥、脐带脱垂、或胎儿窘迫等所有需 要立即分娩的情况，以决定后续处理方案。对无继续妊娠禁忌的 PPROM患者在37周前应提供期待治疗，密切监测母儿情况。一 旦确诊PPROM ,对5周内未杳GBS者进行GBS检测（强，中等）0 解读 确诊PPROM后应进行全面的母儿评估，根据评估结果和发 生破膜的孕周制定相应的处理方案。母体评估主要包括四个方面： 1 ） 一般情况及生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸等，2 ）产科 体征主要包括评估宫缩情况

11、、阴道出血、阴道分泌物异味、腹部或 子宫有无压痛，3 ）实验室检杳：血常规白细胞计数、CRPs PCTs 尿液培养等，4）超声：经腹超声主要评估胎盘与子宫壁间有无异 常回声以排除胎盘早剥，TVS测量宫颈长度（CRL ）。潜伏期长短 与宫颈管长度（CRL 2cms羊 水指数5预测潜伏期超过7天的敏感性为79%、特异性为83%o 尽管目前缺乏对GBS阳性PPROM患者的最佳管理共识，但GBS 与新生儿败血症密切相关，一旦确诊PPROM ,应对5周内未查GBS者进行GBS检测。对胎儿的评估主要包括:1 ）超声评估胎儿 一般情况，胎龄评估，胎盘位置和脐带情况，羊水量。羊水过少常 提示短潜伏期。羊水量对

12、于 24周PPROM患者提供咨询时预测 胎儿预后是非常重要的因素。与正常羊水量相比，羊水不足和羊水 过少常与妊娠丢失和胎肺发育不全相关。2 ）发生在28周后的PPROM ,应进行胎儿电子胎心监测结合超声进行生物物理评分来 评估胎儿健康状况。进行全面母儿评估后，即可明确是否存在临产、 感染（绒毛膜羊膜炎）、胎盘早剥、脐带脱垂、或胎儿窘迫等所有 需要立即分娩的情况。若不存在前述期待治疗的禁忌症，应提供期 待治疗至37周。4、住院及转诊推荐：破膜后早产率高，建议在明确诊断后的7天内应住院治 疗（可考虑，中等）。无生机儿的PPROM （ 24周）患者应会 同母胎医学专家和新生儿学专家，就预后和风险进行

13、多学科会诊以 制定决策（可考虑，中等）。根据破膜的孕周以及当地救治早产儿 的能力，无救治能力者应宫内转运到有救治能力的专业的早产儿护 理中心（高）。解读：发生破膜后30%的患者会在48小时内分娩，50%会在7 天内分娩，因此发生PPROM后至少在最初的7天之内应住院监测 治疗。潜伏期（从发生破膜到分娩的时间）的长短与破膜孕周呈负 相关，孕周越小，潜伏期相对越长。对于 24周的PPROM ,因胎儿各器官发育不成熟，一旦发生 难免流产，死产率、新生儿死亡率和近期远期并发症将异常升高。 因此，此类患者的处理方案，需结合患者的个人和家庭情况、对不 完美儿的接受程度，与产科、儿科专家进行多学科讨论并制定

14、综合 管理方案。医源性产科手术（羊膜穿刺术或胎儿镜检查）后的 PPROM羊膜囊再封闭的发生率可高达72% ,其预后比自发 PPROM更好，这也是制定方案时需考量的一个重要因素。根据破膜时的孕周以及当地救治早产儿的能力，无救治能力者 应宫内转运到有救治能力的专业的早产儿护理中心。5、期待治疗5.1 关于抗生素的使用推荐：推荐使用广谱抗生素来延长孕周，降低母儿并发症和死 亡率。若B组链球菌状态未知或呈阳性，抗生素治疗方案应包含覆 盖BGS的抗生素（强，中等）。根据当地有关抗生素耐药性的数 据，可以考虑使用替代性抗生素治疗（可考虑，中等）。解读:建议对所有PPROM患者使用广谱抗生素进行预防感染 治

15、疗。预防性使用可以延长潜伏期，降低母儿并发症和死亡率。大 环内酯类抗生素应作为广谱抗生素的首选，因其不仅可以直接抗 菌，而且也有非特异性抗炎作用。导致新生儿脓毒血症最主要的细 菌为大肠埃希氏菌、葡萄球菌和无乳链球菌，但近年来也检出了服 支原体。大环内酯类抗生素可覆盖这类病原菌。红霉素穿透胎盘的 能力相比阿奇霉素要差，因此有专家建议可使用阿奇霉素。2021 年的一项荟萃分析比较了治疗PPROM34周时的两种大环内酯 类药物（红霉素与阿奇霉素），发现两组潜伏期和新生儿结局相似, 但接受阿奇霉素治疗的患者临床绒毛膜羊膜炎的发生率较低。如果不明确是否存在B族链球菌定植，使用抗生素应包含覆盖 GBS的抗生素。推荐的常规预防感染方案可能存在耐药的情况， 在具体临床工作中，可根据本单位常见的细菌谱和药敏进行适当调整。24周以下的PPROM患者如选择期待治疗，最早可在20周开始使用抗生素。预防性抗生素的使用不应超过10天。以下是SOGC 推荐的抗生素方案：Table 2. Antibiotic regimens proposed for treatment of prete