最新：碳青霉烯耐药肠杆菌治疗建议 2023 IDSA.docx

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1、最新：碳青霉烯耐药肠杆菌治疗建议2023 IDSA细菌耐药已经成为全球公共卫生领域的重大挑战，尤其是近年迅速增加的 碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE ）o CHINET 2023年上半年细菌耐药监测结果 显示，我国肠杆菌属细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别达9.7%和 9.0%o CRE感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和（或）长期反复使 用广谱抗菌药物的患者，通常预后较差，血流感染患者病死率可高达50% 以上。因此如何治疗CRE感染已成为当前抗感染领域最为棘手的问题。Clin Infect Dis （IF: 11.8; Q1）期刊于2023年7月发表了新版美国感 染病学会（IDSA ）耐药革兰

2、阴性菌感染治疗指南，现就其中针对CRE感 染的指南建议分享如下。问题1:对于未检测到碳青霉烯酶的分离株，对美罗培南和亚胺培南敏感 但对厄他培南不敏感，首选治疗药物是什么？对美罗培南和亚胺培南敏感（即MIC1gmL ）但对厄他培南不敏感的 分离株（即MIC1gmL ）,如果未检测到碳青霉烯酶，建议延长输注美 罗培南（或亚胺培南/西司他丁 ）o问题2 :治疗CRE引起的单纯性膀胱炎的首选药物是什么？吠喃妥因、TMP-SMXs环丙沙星或左氧氟沙星是CRE所致单纯性膀胱炎 的首选药物，但碳青霉烯耐药肠杆菌株对这些药物中任何一种药物的敏感 性都较低。单剂量氨基糖昔类、口服磷霉素（仅用于大肠杆菌粘菌素、头

3、抱他咤/ 阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦*、亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦*、头抱地 尔*是CRE引起的单纯性膀胱炎的Wt治疗选择。既往研究显示,头抱他 咤/阿维巴坦治疗单纯性膀胱炎是合理的替代治疗方案，对更具侵袭性的 CRE感染具有活性。问题3 :治疗CRE引起的肾盂肾炎和尿路感染的首选是什么? TMP-SMXs环丙沙星或左氧氟沙星是由CRE引起的肾盂肾炎和复杂性尿 路感染（cTI）的首选治疗方案。头泡他咤/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦*、亚胺培南司他丁“来巴坦 *、头抱地尔*也是治疗肾盂肾炎和cTI的首选治疗药物，既往临床研究 显示这些药物不劣于治疗泌尿道感染（UTIs ）的常用药物。氨基糖苗

4、类是 CRE引起的肾盂肾炎和尿路感染的替代治疗选择。问题4 :当碳青霉烯酶检测结果不可用或阴性时,治疗CRE引起的尿路外 感染的首选是什么？当碳青霉烯酶未被检测到或呈阴性时，头抱他咤/阿维巴坦、美罗培南/法 硼巴坦*、亚胺培南司他丁带来巴坦*是CRE引起的尿路外感染的首选 治疗方案。头泡他咤/阿维巴坦对大多数产KPC酶和OXA-48酶的CRE 分离株具有活性，对不产碳青霉烯酶的CRE菌株也具有很高的活性，但是 对产金属田内酰胺酶的肠杆菌没有活性。在过去12个月内产金属-内酰胺酶患病率相对较高的国家/地区接受过医 疗护理的CRE患者,或者曾在临床或监测培养中发现产金属B-内酰胺酶分 离株的患者，

5、首选头抱他咤/阿维巴坦联合治疗或头抱地尔*单药治疗，同 时等待新型B内酰胺药物的药敏试验结果和碳青霉烯酶检测结果。问题5 :如果存在KPC酶的产生，治疗CRE引起的尿路外感染的首选药 物是什么？头泡他咤/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦*、亚胺培南司他丁“来巴坦 *是产KPC酶的CRE感染的首选治疗药物，与其他常用治疗方案相比，这 些药物可改善临床结果并降低毒性。一项观察性研究纳入105例接受头抱 他咤/阿维巴坦治疗至少72h的CRE感染患者，临床治愈率达61 % （仅限 于对药物敏感的患者），30天死亡率为19%o头抱地尔*是治疗产KPC酶的CRE引起的尿路外感染的替代药物选择。问题6 :如果存

6、在NDM酶的产生，治疗CRE引起的尿路外感染的首选是什么？头抱他咤/阿维巴坦联合治疗或头抱地尔*单药治疗是产NDM酶和其他产 金属-内酰胺酶的CRE感染的首选治疗方案。问题7 :如果存在OXA-48酶的产生，治疗CRE引起的尿路外感染的首 选是什么？头抱他咤/阿维巴坦是产OXA-48酶的CRE感染的首选治疗方案（头抱他 咤/阿维巴坦对大多数产KPC酶和OXA-48酶的CRE分离株具有活性X 美罗培南/法硼巴坦*、亚胺培南/西司他丁带来巴坦*对产OXA-48酶的 CRE分离株没有活性，即使在体外敏感也不建议使用。头抱地尔*是产OXA-48酶的CRE感染的替代治疗选择。问题8 :当用于治疗CRE感

7、染时，CRE分离株对新型-内酰胺类药物产生 耐药性的可能性是多少？当使用-内酰胺类药物治疗CRE感染时，都会关注是否产生耐药性。与大 多数抗生素一样,使用对CRE分离株有活性的任何B-内酰胺药物治疗都会 增加这些药物对后续分离株不再有效的可能性。问题9 :四环素衍生物在治疗CRE引起的感染方面有什么作用？ 虽然-内酰胺类仍然是CRE感染的首选,但当B-内酰胺类药物无效或不能 耐受时，替加环素和依拉环素是替代治疗选择。不建议将四环素衍生物用 于治疗CRE尿路感染或血流感染。问题10 :多黏菌素在治疗CRE引起的感染方面有什么作用？不建议将多黏菌素B和粘菌素用于治疗CRE引起的感染。粘菌素可考虑

8、作为单纯性CRE膀胱炎的替代治疗药物。问题11 :联合抗菌药物治疗对CRE引起的感染有什么作用？不建议联合抗生素（将B-内酰胺类与氨基糖苗类、氟唾诺酮类、四环素或 多黏菌素联合使用）用于治疗CRE引起的感染。既往研究数据并不能表明, -内酰胺药物在体外已经表现出活性时，继续联合抗生素治疗会带来任何 额外的益处。相反，继续使用第2种药物会增加抗菌药物相关不良事件发 生的可能性。一项观察性研究比较了产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC-Kp ）感染的患 者接受头抱他碇/阿维巴坦单药治疗与联合治疗后30天死亡率。165例患 者接受头抱他碇/阿维巴坦单药治疗，412例患者接受头泡他咤/阿维巴坦 联合治疗,研究结果显示两组患者30天死亡率差异无统计学意义（26.1% vs 25.0% CRE包括多种耐药机制，了解CRE分离株是否能产生碳青霉烯酶，以及 产生的特定碳青霉烯酶的表型和/或基因型可为临床最佳治疗决策提供关 键信息，对于指导临床治疗CRE具有重要意义。国内大多数CRE菌株产 KPC酶，近100%的产KPC酶和产OXA-48酶的CRE菌株对头抱他咤/ 阿维巴坦敏感，既往荟萃分析研究也显示，头抱他口定/阿维巴坦治疗CRE 菌株可降低死亡率和治疗失败率，且是一种具有成本效益的方法。