最新：MDS伴骨髓纤维化的诊断过程2024.docx

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1、最新：MDS伴骨髓纤维化的诊断过程2024骨髓增生异常综合征（MDS ）是一种髓系血液肿瘤，其诊断及 分型是基于骨髓中细胞形态学、免疫学、细胞遗传学以及分子 生物学。但工作中常碰到因骨髓纤维化导致骨髓稀释，造成送 检检查的结果出现偏差，从而漏诊或误诊。此时我们可以关注 外周血中的细胞形态，来寻找诊断MDS的证据，再结合送检的 其他结果，确保患者得到正确的诊疗。案例经过 患者女，49岁。半月前患者磕碰后皮肤出现瘀斑，压之不褪色， 无鼻出血、牙龈出血。昨日在社康常规体检，血常规提示三系 减少，今日来到我院急诊复查，复查血常规同样提示三系减少 （图1 ）,医生遂以全血细胞减少查因收入血液科。序号检给

2、项目辘断参考区间行法、仪器）单位1白细胞计数【深圳HR2. 79I3. 59. 5（仪器法）X109L2红细胞计数【深圳HR2. 35I3. 85.1（仪器法）X1012L3 血红蛋白浓度【深圳HR】73I115150.0（仪器法）g/L4血小板计数【深圳HR】44I125-350（仪器法）X109L5红细胞压积21.6I3545（仪器法）%6平均红细胞体积91.982100（仪器法）fl7平均RBC血红蛋白量31.12734（仪器法）Pg8 平均RBC HB浓度338316354（仪器法）g/L9中性粒细胞比值40.840-75（仪器法）%10淋巴细胞比值47.020-50（仪器法）%11单

3、核细胞比值10.8t310（仪器法）%12嗜酸性粒细胞比值0.70. 48. 0（仪器法）%13嗜碱性粒细胞比值0.701 （仪器法）%14中性粒细胞绝对值1.1I1. 86. 3（仪器法）X109L15淋巴细胞绝对值1.31.13. 2（仪器法）X109L16单核细胞绝对值0.30. 10. 6（仪器法）X109L17嗜酸性粒细胞绝对值0I0. 020. 52（仪器法）X109L18嗜碱粒细胞绝对值00. 0-0. 06（仪器法）X109L19 RBC分布宽度变异系数CT15.3t12.114. 3（仪器法）Ratio图1血常规结果收入血液科后，医生先送检外周血细胞形态，提示白细胞和血 小板

4、减少，并可见3%原粒（图2 ）。为查明病因，主管医生与 患者沟通并取得同意后，行骨髓穿刺及骨髓活检，并送骨髓涂 片、骨髓流式、染色体及基因检测。骨髓涂片原粒仅2% ,少量中性粒细胞可见胞浆内颗粒减少（占 该系细胞比例10%）,偶见小巨核细胞（图34）;骨髓流 式仅提示19%异常髓系原始细胞（图5 ）;骨髓染色体提示7 号染色体的缺失（图6）；基因提示有SETBP1s DNMT3Ax U2AF1基因突变（图7 ）;骨髓病理提示为MDS ,且有骨髓纤 维化（图8 ）。图4骨髓中小巨核细胞（10*100 ）检测结果：1.9%细胞（占有核细胞）表达 CD34、CDU7、HLA-DR. CDI3、CD3

5、3、CDllc, 少量表达 CD64、CD15,不表达 CD38、CD16, CD7、CD56、CDllb, CD9 等标志, 为异常髓系原始细胞。淋巴细胞占有核细胞33.4%, T细胞占淋巴细胞80.9%, C4CD8=0.82, NK细胞占淋巴细胞12.0%, NKT细胞占淋巴细胞13.0%,未见明 显异常表型。B细胞占有核细胞2.9%,未见明显异常表型。浆细胞占有核细胞0.2%, 未见明显异常。发育阶段粒细胞占有核细胞43.1%,未见明显异常。单核细胞占有 核细胞2.3%。结论：本次检测范围内，1.9%细胞（占有核细胞）为异常WI系原始细胞。清结合临床 及其他实验室检查。图5骨髓的流式细

6、胞学结果KU KX H M m BX XK A SS 6 AQ DD ” 7 一 一 U计数细胞数Counting： 40分析细胞数Analyses: 40培养法ClIItWre:培养祗法检猫果 Result: 45jXXj-7646,XX34结果解释InterPretatim隰带染色体核型分析4。个中触胞，其中的细胞A襟7号染 色体，34个细胞未见异常。图6骨髓染色体结果1.与疾病密切相关的热点突变位点检测结果变因 突基染色体转录本ID突变位置核甘酸改变氨基酸 改变dbSNP突变 频率测序深度SETBPl18ql2. 3NJLOl5559exon4c. 2602GAp. D868Nrs267

7、60704 225.20%2501XDNMT3A2p23.3NM-022552intronl5c. 1851+1G A一rs92805143 629.20%2477XU2AF121q22. 3NLoO6758exon6c. 470AGp. Q157Rrs37124622629.90%2979X图7骨髓基因突变结果大体所见：右爵后骨髓:穿剌组织一条,长0.6cm,直径0.2Cnb全取。病理诊断：（右骼后骨髓）骨髓增生活跃（约70%）,粒红比例大致正常，以偏成熟阶段细胞为主，巨核细胞 增多，1-20/HPF,分叶减少，可见小巨核细胞，示发育异常，考虑骨髓增生异常综合征（Mi）S）, 请结合临床及基

8、因检测；可见纤维化，网状纤维染色2级。IHC： MPO（-）, CD15（粒细胞+）, CD34（散在+）, CD235a（红系细胞+）, CD61（巨核细胞+）, CDU7（散 在+）, TdT（散在弱+图8骨髓病理结果结合外周血细胞形态及骨髓相关检查，最终医生明确为MDS 伴骨髓纤维化（MDS-f）,预后不良。患者知晓病情后，同意 使用阿扎胞昔进行去甲基化治疗。现血象恢复可，带药出院休 息。案例分析许多疾病都会造成一系或多系血细胞减少，如再生障碍性贫血 (AA)、MDS等血液疾病以及一些其如自身免疫疾病、脾功 能亢进等非血液疾病。与其他造成血细胞减少疾病不同，MDS 通常伴有骨髓、外周形态

9、学、细胞免疫表型、染色体以及基因 的异常。形态学检杳具有快速、准确诊断MDS特点，此时患者可在外周 或骨髓形态中的外周血形态中病态发育异常的细胞，同时也可 发现原始细胞增多；染色体和基因检杳则是对MDS的分型及预 后有重要作用，而病理以及流式细胞学则更多其辅助诊断的作 用。本例中患者以全血细胞减少查因收入院。送血涂片观察形态发 现有3%原粒，但骨髓涂片却仅为2%原粒，且发育异常细胞比 例不高，结合其骨髓病理，推测可能跟患者该部位骨髓的发生 纤维化，引起骨髓稀释导致计数偏低；流式结果证实该患者骨 髓原粒表型有异常；同时该患者骨髓染色体核型分析检出存在 具有MDS诊断价值的细胞遗传学异常一一7号染

10、色体的缺失, 以及检出SETBP1、DNMT3As U2AF1三个常见MDS基因突 变，结合上述检查，符合MDS最低的诊断标准(表1 ),可诊 断为MDS0表1 MDS最低诊断标准MDSw 药主要嬷耕（两条均笳捉）艇4个月一案或务频网SQ （如检:魏S多或MDS匿趣加注常,无瞽的坪MDS）映其他可与异枇造血gnM唐（2 ） MDS （拄）（乱满ST）友胄异富：醐除片中红罐柔.粒织磨系、巨核蜩案发育异常螂的比例210%环状铁苞纪红噩占有核红健比例215% ,或25%且同町伴有SF3B1突变蔚也组鼠：骨磅户原如蛔5% -19% （或外周山涂片2% -19%）常观核型分析或FlSH检出有MDS诊配蚁

11、的受色体异（3 ） H助标准（对亍符合必要条伟未达*存在蓟1依籁的大如螃芟血掌8兄MDS临床表砧调者，如把台22条瑜助乐健,谢既为侬MDS）腌活检切片的形态学或免受组侑3MDS汐新Q lga通啊腰发现多个MDS相关版呻 .和而!瓢（或）海鸵单飘朝基因测序验出MDS相关舂突变,提不存在窿至崛克屋群体具体分型若按第4版WHO造血与淋巴肿瘤分类，结合外周血 细胞原始细胞的比例应诊断为MDS-EBl。但根据第5版WHo 分类（表2）,其网状纤维染色结果提示为骨髓纤维化，且无 JAK2等相关引起原发性骨髓纤维化驱动基因的突变，诊断为 MDS-f会更为适合。表2 WHO第5版造血与淋巴肿瘤中MDS分类Ta

12、bte 3. Classification and defining features of myelodysplastic neoplasms (MDSlBlastsCytogeneticsMutationsMDS with defining genetic abnormalitiesMDS with low blasts and isolated 5% BM and nosomy 7f SF3B1m Utationa (MDS-SF3B1)or complex karyotypeMDS with bialIelie 7P53 inactivation20% BM and PB Usuall

13、y complexTwo or more TP53 mutations, or 1(MDS-bi7P5J)mutation with evidence of TP53 copynumber loss or cnLOHMDSr morphologkaIly defined MDS with low blasts (MDS-LB) 5% BM and 15% ring sideroblasts may substitute for SF3B1 mutation. Acceptable related teminology: MDS with low blasts and ring sideroblasts. bBy definition, 25% bone maow celluIarity age adjusted.BM bone marrow, PB peripheral blood cnLOH copy neutral loss of heterozygosity.该患者因存在7号染色体缺失、外周原始细胞比例增高、中度 贫血异常以及血小板减少，预后差。医生先用阿扎胞昔进行 治疗，同时与患者沟通行异基因造血干细胞移植治疗方案，但 因未找到合适供者，故暂