最新：儿童肺炎支原体肺炎诊治的专家释疑.docx

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1、最新：儿童肺炎支原体肺炎诊治的专家释疑国家卫生健康委员会于2023年2月发布儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南 （2023年版）（以下简称指南），在全国范围对该病的诊断和治疗起了 指导和规范作用。2023年9月始肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia , MPP ）在全国广泛流行，使广大儿科工作者 继新型冠状感染疫情后又一次经历了考验，而在诊治MPP过程中也出现 一些值得思索的具体问题，为了更好地指导和规范MPP临床诊治，在指 南基础上,中华儿科杂志编辑部及时组织全国部分儿科专家共同撰写了“儿 童肺炎支原体肺炎诊治的专家释疑（2023年11月），目的在于尽可能

2、就MPP诊治面临的现实问题、疑点和难点进行解释和建议。问题1 :如何早期诊断MPP ?早诊断和早治疗是否影响转归和预后？MPP的早期诊断基于临床肺炎的诊断与MPP的病原学确诊。在肺炎支原 体感染的流行季节，对发热咳嗽3d以上的呼吸道感染患儿，尤其是学龄 前和学龄期患儿，应及时进行胸部X线检查，给出MPP临床诊断。不推 荐常规胸部CT检查，后者限用于重症肺炎尤其是有肺部并发症的MPP 患儿，作为病情和并发症评估的重要参考。核酸分子诊断包括DNA或RNA检测是MPP最重要的早期实验室诊断方 法，病程早期两者均可呈阳性，具有高度敏感性和特异性，采样方便，咽 拭子即可。门诊患儿也可通过胶体金法进行肺炎

3、支原体抗原检测，特异性 较好，但敏感性不足，仅用于早期筛查。血清抗体IgM通常在病程57d 升高不适用于病程5 d内或患有免疫功能低下的MPP早期病原学诊断。结合临床实践和文献报道早期诊断和有效治疗对于缩短MPP进程、阻止 重症及后遗症的发生非常重要。大环内酯类抗菌药物治疗延迟是重症和危 重症MPP的一项危险因素。另外，早期识别重症病例的预警指标和重症 病例，并及时有效治疗，包括更换用敏感的抗肺炎支原体药物、及时适量 使用糖皮质激素等，也是降低后遗症的发生的重要措施。问题2 :何为重症MPP的判断依据和标准？为何强调单个肺叶2/3以上 实变和弥漫性细支气管炎表现？何为病程5d内重症的预警指标？

4、MPP重症的判断兼具是否存在低氧血症和易遗留后遗症两方面。早期识 别出重症人群并及时有效治疗可降低后遗症的发生，对于虽未出现低氧血 症但易发生后遗症的患儿，也宜视为重症病例。呈现单个肺叶2/3以上实变或弥漫性细支气管炎的患儿不仅可出现低氧血 症，也容易遗留后遗症，故判定为重症MPPo病程5 d内出现以下任何一种情况考虑为重症或发展为重症的可能（1 ）起病即持续高热，大环内酯类抗菌药物治疗72 h无反应者；（2 ）肺部出 现高密度均匀实变阴影；(3 ) C反应蛋白(C-reactive proten , CRP )升 高超过40 mg/L (正常范围010 mg/L );乳酸脱氢酶(Iactat

5、e dehydrogenase , LDH )显著升高,超过350 U/L ; (4 )出现喘息，气 促、呼吸困难、胸痛、咯血之一者；(5 )静息状态下，吸空气时指脉氧饱 和度093 ;(6)高热持续5 d ,高度怀疑存在细支气管炎征象者；(7) 病情在24 h进展，表现高热不退，影像学病变范围扩大超过50% ; ( 8 ) 严重过敏疾病、免疫功能低下、气道和肺部慢性疾病等。问题3 :大环内酯类药物无反应性(macrolide unresponsive ,MU )MPP 提出的意义何在？MUMPP定义为大环内酯类药物治疗72 h仍持续发热，临床征象及胸部 影像学检查无改善或进一步加重。随着国内

6、对MPP的不断认识，提出 MUMPP的目的就是将干预关口前移，以减少重症、并发症和后遗症的发 生。对临床考虑MUMPP的患儿，处理原则要先排除其他病因或病原引起 的肺炎或混合感染同时完善机体炎症反应状态的评估包括血常规、CRK LDHx D二聚体等检查；若仍考虑MPP,宜及时更换其他抗肺炎支原体 的药物包括多西环素、米诺环素或氟唾诺酶类药物；混合感染者给予相应 处理,注意有无胸腔积液等并发症；治疗后再次评估病情,若达到重症标 准，及时加用糖皮质激素、支气管镜介入治疗等。问题4 :何为抗肺炎支原体抗菌药物的选择原则？ 大环内酯类药物为首选药物，但静脉制剂阿奇霉素在儿童中的使用必须谨 慎，这属于超

7、说明书用药，要注意静脉滴注阿奇霉素治疗引起严重过敏反 应，并注意可能引起心室复极化和QT间期延长，从而有发生心律失常和 尖端扭转型室性心动过速的风险。新型四环素类药物在推荐疗程以及治疗剂量下，尚未显示会引起牙齿永久 性染色。用于耐药检测结果显示肺炎支原体对大环内酯类药物耐药、临床 治疗显示无疗效反应的8岁以上患儿，可首选米诺环素或多西环素；对于 大环内酯类抗菌药物治疗72 h无反应的8岁以下患儿，使用时需家长知 情同意。根据文献和临床使用经验，绝大多数新型四环素类药物在治疗48 h内起效，若超过48 h体温无变化，临床征象及胸部影像学检查无改善 或进一步加重，应考虑为无反应者，需要再次评估是否

8、混合感染以及病情 是否发展为重症,是否需要加用糖皮质激素治疗等。不良反应包括胃肠道 症状、皮疹、光敏等，米诺环素的主要不良反应包括头晕或眩晕在内的前 庭反应，使用时应避免日晒。偶有肝功能损伤，届时需注意与肺炎支原体 感染引起的肝功能损伤相鉴别。氟唾诺酮类药物对MPP有效，文献以及临床使用追踪观察，14 d以内短 期使用尚未显示对儿童软骨发育的影响。推荐静脉制剂用于重症住院病例 的治疗，尤其是合并塑形性支气管炎或坏死性炎者；口服制剂用于明确 对大环内酯类抗菌药物耐药、骨骼发育相对成熟的青少年。对于18岁以 下患儿，需签署知情同意书。使用时应注意不良反应的观察，报告的不良 反应主要为胃肠道反应、肌

9、肉骨骼损伤与神经系统反应等。莫西沙星引起 肌肉骨骼损伤的风险可能低于环丙沙星和左氧氟沙星。现有证据表明，儿 童使用喽诺酮类药物出现的肌肉骨骼损伤是短期和可逆的，没有严重病例 的报道。联合使用针对MPP的抗菌药物是否能增强疗效尚无证据支持。问题5 :如何适时进行抗炎治疗？糖皮质激素：MPP没有常规使用糖皮质激素的指征,轻症者不推荐使用。重症患儿在疾病达到高峰时，多在发热5d左右应用最佳，过早使用不利 于肺炎支原体清除,过晚使用可能会延长病程,增加后遗症风险。糖皮质 激素疗效指标不仅是短期内体温正常，更重要的是肺部影像学好转吸收, 避免或减轻后遗症发生，一般选择甲泼尼龙。对于单个肺整叶高密度均匀

10、一致实变或CRP超过10O mg/L者(正常范围010 mg/L ,除外混合细 菌感染)或弥漫性细支气管炎伴低氧血症者(图1 A、B),或存在过强免 疫炎症反应甚至细胞因子风暴者，建议初始剂量46 mg( kgd )甚至 更高，以免错失最佳治疗的窗口期，增加后遗症风险，需每日评估疗效。 待体温正常、炎性指标和影像学好转后，逐渐减量，减量过快或者过早停 药可引起反复。若起始剂量为1 2 mg( kgd )能控制病情者，疗程一 般37 do合并有塑形性支气管炎或坏死性肺炎者，糖皮质激素疗程多为 23 周。图1儿童肺炎支原体肺炎胸部CT图片A:右肺上叶高密度均匀一致实变；B:弥漫性细支气管炎表现，双

11、肺弥漫分布小叶中心结节，有树芽 征；C:右肺中叶密度不均匀实变静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin , IVIG ）:合并中枢 神经系统表现、重症皮肤黏膜损伤、血液系统表现等严重肺外并发症，混 合腺病毒感染的重症MPP或存在超强免疫炎症反应、肺内损伤严重者推 荐使用。建议IVIG剂量1.0 g（ kg次）,每天1次，疗程1 2 d。问题6 :是否可进行弯曲支气管镜的介入治疗？轻症者不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气 管炎的重症患儿应尽早进行支气管镜介入治疗，能及时清理气道内堵塞的 黏液栓、塑形分泌物和坏死物质，有利于控制病情、降低后遗

12、症的发生。对于存在单个肺叶2/3以上高密度均匀一致实变者（提示存在黏液栓或合 并塑形性支气管炎）以及影像学提示支气管-细支气管炎型，临床有喘息、 呼吸困难表现者（提示黏液栓堵塞），应积极选择支气管镜介入治疗，在 高热57 d进行为佳。对于密度不一致或伴明显的支气管充气征的肺叶实变者(图1C ),应用抗 菌药物以及糖皮质激素常可控制气道黏液高分泌，可不进行支气管镜介入 治疗。注意支气管镜检查禁忌证,怀疑合并坏死性肺炎、肺栓塞者应慎用。次数和间隔时间：塑形性支气管炎者可重复1 3次，每次间隔至少3 do问题7:哪些临床情况值得警惕和关注？MPP相关塑形性支气管炎的识别：对于临床出现高热持续，存在喘

13、息、 气促或呼吸困难，呼吸音降低，肺部影像出现单个肺叶2/3以上或者跨肺 叶高密度均匀一致的肺实变者，应考虑存在塑形性支气管炎的可能。合并 塑形性支气管炎的患儿容易遗留闭塞性支气管炎。诊断依赖于支气管镜检 查。治疗要点：(1 )及时进行支气管镜介入治疗非常重要，以维持气道通 畅，术后应密切观察、警惕气胸的发生；(2)氧疗包括无创通气，密切观 察病情变化，符合机械通气指征者应及时进行；(3 )强调使用敏感的抗肺 炎支原体药物；(4 )及时适量的糖皮质激素治疗;(5 )注意混合感染治疗； (6)并发症的治疗，如合并纵隔气肿、皮下气肿时，应在保证通气以及 能耐受的情况下，及早清理气道内塑形分泌物，操

14、作时应慎重,术后并卧 床休息，保证水和电解质平衡等，皮下气肿有压迫症状者，可引流；(7 ) D二聚体明显升高者应及时加用抗凝治疗，支气管镜介入治疗前应注意评 估有无肺栓塞。MPP相关坏死性肺炎的识别：对于临床出现持续高热，呼吸音降低，肺 部影像表现整叶高密度均匀一致的肺实变、伴有或不伴有胸腔积液,CRP.LDHx D二聚体明显升高者，应考虑日后发生坏死性炎的可能。诊断依 赖于胸部影像学。坏死性肺炎是MPP中最难治的类型，肺炎支原体感染 和机体的免疫炎症反应均重，又多合并肺栓塞和肺外脏器栓塞，后期则容 易合并病毒、细菌等感染，病程迁延、容易遗留闭塞性支气管炎。治疗要 点：关键是早期识别，一旦发生

15、坏死性炎，治疗效果欠佳。（1 ）适当氧 疗，包括无创通气。（2）使用敏感的抗肺炎支原体药物。（3）及时适量的 糖皮质激素治疗。（4）支气管镜介入治疗:未发生肺组织坏死前,支气管 腔内可出现黏液栓甚至塑形性分泌物堵塞,应积极支气管镜介入治疗。- 旦出现支气管黏膜坏死，支气管镜介入治疗应慎重进行,尤其考虑合并肺 栓塞者。后期发生肺组织坏死时，支气管镜介入治疗也应慎重，可能出现 气胸等并发症。（5 ）病程超过10 d以上者，应注意混合感染并相应治疗。（6）如合并肺栓塞者应积极治疗，出现气胸者可予引流。MPP相关肺栓塞的识别：对于临床出现持续高热、呼吸音降低、肺部影 像学出现单个肺叶2/3以上高密度均

16、匀一致实变，或靠近胸膜的楔形实变 （基底宽、高峰窄，尖端指向肺门），CRP、LDH、D二聚体明显升高者，应考虑并发肺栓塞的可能。诊断依赖于强化肺血管CT检查。治疗要点: （1 X吏用敏感的抗肺炎支原体药物。（2 ）及时适量的糖皮质激素治疗。（3） 溶栓和抗凝治疗一般不需要溶栓治疗，除非血流动力学不稳定或肺动脉主 干栓塞。确定肺栓塞者或高度可疑肺栓塞者（临床表现、影像学和D二聚 体检查，影像学未发现栓子或者不能进行CT血管成像检查者）,应进行抗凝治疗。(4 )很少需要血管内取栓手术。肺炎支原体细支气管炎的识别和诊断：MPP患儿临床出现发热、咳嗽伴 喘息或者气促者，胸部X线片出现中心性小结节影，应考虑细支气管炎型 的可能。典型者胸部X线片可诊断,不典型者应进行肺部高分辨CT检查， 出现小叶中心结节、树芽征、细支气管管壁增厚可诊断，部分细支气管炎 可伴有支气管炎的表现，出现支气管壁增厚、扩张和