最新左心耳封堵共识更新要点解读.docx

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1、最新左心耳封堵共识更新要点解读前言心房颤动(AF)患者罹患缺血性卒中的概率是普通人群的45倍。 因此，预防血栓栓塞事件的发生，对于AF患者的预后十分重要。2014年 中华医学会心电生理和起搏分会(Chinese Society of Pacing and Electrophysiology , CSPE)率先发布左心耳干预预防心房颤动患者血 栓栓塞事件：目前的认识和建议，2019年CSPE又联合中国医师协会心 律学专业委员会(Chinese Society of Arrhythmias , CSA )对 2014 年 版共识予以修订、更新，再次发布左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓 塞事件：目前

2、的认识和建议(2019 )K此后的3年多时间内，国内外相关临床研究报告进一步证实了干预 LAA以预防AF患者血栓栓塞的有效性与安全性，目LAA封堵(Ieft atrial appendage closure , LAAC )装置及外科干预LAA术式也在不断优化, 进一步彰显了干预LAA预防AF患者血栓栓塞事件的比较优势。为此，集 国内外研究之大成，对2019年版共识进行修订、更新，形成左心耳干 预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议(2023 ),现予发 布。02经皮左心耳封堵适应证和禁忌证(-)左心耳封堵适应证预计生存期1年，可从左心耳封堵术中获益的房颤患者。止矽卜，如经影像学证实

3、左心耳内有血栓，经规范抗凝后其血栓未溶解 者，在具备脑保护装置及知情同意的前提下，亦可考虑LAACo（二）左心耳封堵禁忌证1 .左心房前后径 65mm。2 .经食管超声心动图（TEE ）发现心房内血栓/疑似血栓。3 .中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积1.5cm2 ）或重度二尖瓣关 闭不全。4 .不明原因的心包积液5 mm或急慢性心包炎5 .LAA解剖不适合植入封堵器。6 .存在除AF之外的需长期口服抗凝药物（OAC）治疗的其他疾病。7 .合并尚未纠正的已知或未知的高凝状态疾病。8 .孕妇或计划近期受孕、心脏肿瘤、新发脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA ）等不适宜启动OAC。03影像学评估3.1

4、 术前影像学评估TEE和/或心脏计算机断层成像（CCTA ）是术前的常用方法。TEE被 公认为传统金标准，能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和功能，避 免了胸壁、肺部气体、钙化、机械瓣强回声的干扰,图像分辨率更高,进 而提高诊断的准确性。CCTA具有包括空间分辨率、LAA解剖结构的三维 成像、精确的测量和图像无创采集等优势。术前影像学评估的关键要素：排除LAA血栓；LAA解剖结构特 征；测量LAA ;选择导引鞘管、房间隔穿刺（TSP ）位点、封堵装置 和数字减影血管造影（DSA ）投照角度。3.2 术中影像学评估X线透视和TEE检查是LAAC术中首选的成像方式。心腔内超声心 动图（ICE ）因

5、其直观、准确，逐渐受到重视。封堵装置的植入应在TEE 或ICE指导下完成。在装置释放前,须用TEE从至少4个角度（0。、45。、 90。和135）检查其安全性和有效性。单凭X线透视指导下行LAAC ,仅 限于少数有经验的中心，且术前需行CCTA或TEE影像学评估，以排除左 心耳血栓。未经CCTAs TEE影像学评估的情况下，不建议单独使用X线 透视成像方式行LAACo3.3 术后影像学评估出院前行经胸超声心动图（TTE ）检查，以确保封堵装置在LAA内保 持原位，并排除心包积液。术后影像学评估方面，建议术后612周使用 TTE或CCTA进行封堵装置监测，主要用于评估器械相关血栓（DRT）和 残

6、余分流（PDL X对于迟发性DRT,尤其是患者出现血栓栓塞症状时， 可以考虑在12个月或12个月后进行再次影像学评估。04经皮左心耳封堵的围手术期管理4.1 围手术期抗凝建议围手术期不间断抗凝选非维生素K拮抗剂口服抗凝药NOAC ）, 手术日正常口服。鉴于行LAAC的患者多为持续性AF ,左心房血流缓慢，排空速度慢， 建议完成血管穿刺后、TSP前即给予足量肝素抗凝（ACT 300350s）, 以免因TSP后导丝、鞘管进入左心房可能会迅速诱发异物相关的血栓形成, 导致血栓栓塞事件的发生。4.2 术前评估左心耳形态和是否有血栓经TEE评估LAA是否存在血栓非常重要。术前常规行左心房-左心耳CT检查

7、，以评估左心房和LAA形态。造影剂在LAA内充盈欠佳时，会导 致CT测量的LAA深度比术中造影测量的深度偏浅，因LAA充盈欠佳， 也可能误诊为LAA血栓。此外，经TEE以评估LAA和左心房排空速度, 以及是否存在LAA和左心房自发显影，如存在，提示左心房和LAA排空 较慢，形成血栓风险偏高，需积极进行抗凝治疗。4.3 术中和术后并发症的预防、识别和处理术中建议实时监测生命体征，如发现发生心包积液应积极处理，严重 时建议终止手术，待病情稳定后择期再行LAAC术。封堵器预装和输送过 程中需严格排气，术中应避免操作导致LAA穿孔，如发生，常需紧急外 科开胸修补。释放封堵器后建议继续观察30min ,

8、警惕封堵器急性脱落风 险；如发生，依据封堵器脱落位置，进行相应紧急处理。术后常规行超声 心动图检查,排除是否有心包积液。患者复苏意识恢复后需尽快评估语言 是否流畅、肢体活动是否正常，警惕血栓栓塞事件的发生。05经皮左心耳封堵的围手术期并发症及处理随着LAAC技术及装置不断优化，其并发症发生率已经从早期的 8%9%逐渐降彳氐至IJ 2%3%o 基于 PROTECT AF?PREVAIL?CAP?CAP2? EWoLUTloN?PoST-FDA等注册研究或荟萃分析表明心脏压塞是最主要 的围手术期并发症，发生率为1.68% ;其次是封堵器脱落栓塞，发生率约为0.25% ;手术相关死亡率相对较低，仅为

9、0.06%o造成死亡的原因：肺动脉干撕裂?术中麻醉诱发充血性心力衰竭、封堵器 脱落后回撤造成骼动脉破裂引起失血性休克、封堵器脱落栓塞引起左心室 流出道急性闭塞。06经皮左心耳封堵术后抗栓治疗6.1 早期血栓预防鉴于现有的国内外临床研究结果，LAAC抗栓治疗方案的选择和服药 时间的确定 应依据不同封堵器临床研究时的方案和患者出血/血栓风险个 体化确定,同时根据LAAC术后影像学复查是否存在PDL或DRT来调整。 建议无抗凝禁忌证的患者术后联用OAC （标准剂量的NOAC或华法林， 单用或联用阿司匹林IOOmg ,1次/d ）45d经TEE检查排除DRT和5mm 的PDL后停用OAC,改为术后DA

10、PTz即术后联用阿司匹林（Ioomg , 1次/d ）和氯毗格雷（75mg , 1次/d ） 36个月，然后长期服用阿司匹 林（10Omg , 1次/d ）;对于存在抗凝禁忌证的患者，建议将DAPT作为 LAAC术后抗栓治疗的基础方案 综合考虑出血风险使用DAPT 36个月， 其后改为长期服用阿司匹林。6.2 晚期抗栓治疗推荐术后第45天后经TEE检查排除DRT和PDL者，抗栓治疗方案 为联用阿司匹林(WOmg , 1次/d )与氯用格雷(75mg , 1次/d ) 36 个月，然后长期使用阿司匹林。07经皮左心耳封堵的术后随访7.1 随访计划建议所有患者在LAAC术1、6、12个月时门诊随访

11、，此后每2年进 行1次随访以便评估封堵效果的同时早期识别和干预可能出现的并发症。7.2 DRT的评估和处理目前推荐对DRT患者使用包括NOAC在内的口服抗凝药至少812 周，低出血风险的患者可以在此基础上联用小剂量氯毗格雷/阿司匹林。预 防DRT关键是术后规范的抗栓治疗，即术后6个月口服阿司匹林+氯毗格 雷，6个月后改为阿司匹林单药治疗。如考虑缺血风险大于出血风险，术 后3个月内，可考虑抗凝药联合抗血小板单药治疗。术后建议6周、3、6 个月时常规TEE ,如有DRT,应增加随访次。如果在LAAC术后任何时间 影像学评估中发现DRT形成，应继续进行抗凝治疗，可使用华法林或 NoAC+阿司匹林或氯

12、毗格雷治疗23个月后复查TEE直至DRT消失。 研究提示，如使用华法林，建议维持国际标准化比值(international normalized ratio , INR ) 2.53.5 ;如使用NOAC,建议使用标准剂量利 伐沙班或阿哌沙班，避免使用达比加群酯；也可使用低分子肝素抗凝治疗 24周；对于使用DAPT的患者，应重启OAC以代替DAPT治疗。7.3 PDL的评估和处理目前对PDL尚无统一定义。本共识对PDL的定义：血流宽度3mm 为无PDL , 3mm血流宽度5mm为可以接受的封堵结果,血流宽 度5mm则为PDLo减少PDL的发生是关键。封堵术前增强CT评估心 耳结构、穿刺点选择、

13、可调弯鞘应用、选择盘状封堵器、术中着陆区选择 和适当压缩比等均有助于减少PDL的发生。尽管PDL对患者临床预后和 术后抗血栓策略的影响尚有争议。但鉴于PDL增加不良事件发生率，故对 非抗凝禁忌患者建议长期抗凝治疗。对有抗凝禁忌患者可选择先心封堵伞、 弹簧圈、射频消融和左心耳封堵器来治疗PDL ,但其长期疗效和必要性有 待研究。08 一站式与简化式8.1 站式LAAC联合导管消融可用于符合以下(1 ) + (2)/(3)适应证的非 瓣膜性AF患者：(1 )症状性AF反复发作；(2 ) CHA2DS2-VASc评分2分(男 3分(女)，尤其是有脑卒中/TIA/血栓栓塞病史，同时合并以下任意1条：HAS-BLED评分 3分，不能耐受或拒绝长期口服抗凝药物，口服抗凝药物治疗下仍发 生脑卒中/TIA/血栓栓塞事件，存在相对或绝对抗凝禁忌证；(3 ) LAA电隔离。8.1 简化式简化式LAAC术应在有丰富LAAC手术经验的中心开展。适应证与经 典式LAAC术相同，但可优先推荐以下情况者：(1 )全身情况良好、术前评估提示心脏及左心耳解剖不复杂、能较 好配合局部麻醉手术者；(2 ) 口咽部及上消化道疾病导致TEE不能配合或多次失败，或麻醉 高风险及麻醉禁忌证。