日间手术室医院感染管理制度.docx

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1、日间手术室院感制度目录一、日间手术室医院感染管理小组组织架构图2二、日间手术室医院感染管理小组工作制度2三、日间手术室医院感染管理质控小组会议制度 3四、日间手术室医院感染管理质控医生职责5五、日间手术室医院感染管理质控护士职责6六、日间手术室医院感染管理制度7七、日间手术室消毒隔离制度8八、手术部位感染预防与控制管理制度9九、日间手术室感染手术管理制度 Ill十、日间手术室医务人员手卫生管理制度 13十一、日间手术室医疗废物管理制度 144十二、日间手术室接台手术清洁消毒制度 155十三、日间手术室保洁工作管理制度 177十四、日间手术室无菌物品管理制度188十五、日间手术室一次性无菌物品管

2、理制度 19十六、日间手术室清洁消毒制度200十七、日间手术室医务人员职业安全防护制度21十八、洁净手术室空气净化管理制度225十九、日间手术室库房管理制度237二十、日间手术室消毒剂管理制度248二十一、外科手术部位感染预防与控制措施30二十二、日间手术室医务人员职业安全防护措施32二十、日间手术室应对特殊感染手术的处理措施33二十四、日间手术室医务人员手卫生奖惩措施34二十五、外科手术部位感染预防与控制流程38二十六、日间手术室应对特殊感染手术的流程39二十七、日间手术室手术室医疗废物处理流程41二十八、日间手术室接台手术清洁消毒流程42二十九、手术间终末消毒处理流程43三十、日间手术室地

3、巾、抹布清洗消毒流程45三十一、日间手术室含氯消毒剂的配置流程48三十二、日间手术室拖鞋清洗消毒流程49三十三、日间手术室喉镜清洗消毒与存放流程50三十四、日间手术室引流瓶清洁消毒流程53三十五、日间手术室麻醉机清洁消毒流程54三十六、日间手术室微量泵清洁消毒流程55三十七、日间手术室除颤仪清洁消毒流程57三十八、手术室职业暴露处理措施及上报流程58二、日间手术室医院感染管理小组工作制度1 .医院感染管理小组分工明确，责任到人，实行科主任 负责制，科主任为第一责任人，护士长协助科主任履行管理 职责。2 .在科主任的领导下开展工作，负责手术室医院感染管 理工作并根据本科室医院感染的特点，制订医院

4、感染预防与 控制措施并组织实施。3 .每月按照考评标准对本科室医院感染管理质量进行 检查并有记录。4 .组织手术室医院感染管理知识的培训。5 .督查手术室医务人员无菌技术操作、消毒隔离技术、 医疗废物规范处置及管理的执行情况，并做好本科室保洁员 的卫生学管理。6 .推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到 100%,做到手卫生正确率及依从性达到100%。7 .做好手术室环境卫生学、医务人员手卫生、物表等的 监测、报告及质量分析工作。三、日间手术室医院感染管理质控小组会议制度1 .会议时间及内容：(1)每月参加医院感染管理质控小组会议，会议内容有 记录。(2)针对每月院、科两级医院感染管理质量

5、考评结果的 反馈及要整改事项等问题，进行原因分析、制定有效的整改 措施并实施落实。2 .会议组成人员：(1)手术室医院感染管理质控小组全体成员：(2)手术室全体医护人员。3 .会议要求：由手术室医院感染管理小组组长或副组长主持会议。4 .会议内容：(1)对本科室医院感染发病率监测、医院环境卫生学监 测和消毒、灭菌效果监测结果的汇总进行分析，对监测中发 现的问题制定整改措施并实施有效的整改。(2)对发生的医院感染流行、医院感染聚集性发生、疑 似医院感染暴发、医院感染暴发，及时召开会议，在医院感 染管理科的指导下进行感染危险因素的分析，制定防控措施 并严格落实，写出调查报告并实施有效整改。(3)对

6、院、科二级医院感染管理质量考评结果反馈和整 改内容，进行分析和提出整改措施并实施整改。(4)遇有紧急问题随时召开医院感染管理小组会议。(5)每月进行手卫生依从性调查，记录详实，并在小组 质控会上及时向医务人员通报，确保手卫生管理到位。四、日间手术室医院感染管理医生职责1 .在科主任的领导和医院感染管理专职人员的指导下， 负责本科室医院感染管理各项工作的实施，配合完成医院布 置的各项监测工作和调查工作。2 .负责检查和指导本科室医护人员严格执行医院感染 管理各项制度和无菌技术操作规程、消毒隔离措施、个人防 护等。3 .负责组织本科室医护人员进行医院感染预防与控制 知识的培训。4 .对本科室医院感

7、染病例及感染环节进行分析，采取有 效措施，降低本科室医院感染发病率。5 .加强与医院感染管理科的沟通，对医院感染预防与控 制提出合理化的建议。6 .督导本科室人员严格执行手卫生、无菌技术操作、消 毒隔离措施，做好医务人员手卫生依从性检查及评价工作。五、日间手术室医院感染管理护士职责1 .在护士长的领导和医院感染管理专职人员的指导下， 负责手木室医院感染管理各项工作的实施，配合完成医院布 置的各项监测工作和调查工作。2 .负责检查和指导本科室医护人员严格执行医院感染 管理各项制度和无菌技术操作规程、消毒隔离措施、个人防 护等。3 .负责组织本科室医护人员进行医院感染知识的培训。4 .对本科医院感

8、染病例及感染环节进行分析，采取有效 措施，降低本科室医院感染发病率。5 .督促检查本科室医务人员及保洁员认真做好消毒隔 离、个人防护及医疗废物规范管理等工作。6 .负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监 测工作。7 .对本科室保洁员进行医院感染预防与控制知识的指 导和宣教工作。8 .加强与医院感染管理办公室工作人员的沟通，对医院 感染预防与控制提出合理化的建议。9 .督导本科室人员严格执行手卫生、无菌技术操作、消 毒隔离制度，做好医务人员手卫生依从性调查及评价工作。六、日间手术室医院感染管理制度L工作人员遵循标准预防原则，感染性手术在隔离手术 间进行、根据病原菌的传播途径采取相应的隔离措

9、施。2 .手术室人员定期接受医院感染预防与控制知识的培 训，并进行考核。3 .患有急性上呼吸道感染性疾病、皮肤汴肿、皮肤渗出 性损伤等处于感染期的医务人员不得进入手术室的限制区。4 .参观人员与术者距离应在30CnI以上，参观人数每手 术间不应超过3人。5 .手术室配备职业暴露处理箱、职业防护用品箱和血 液、体液溅洒处理箱。6 .择期手术患者术前沐浴，更换清洁病员服。备皮的患 者在当日临近行手术开始前进行，选择安全的备皮器。7 .严格执行医疗机构消毒技术规范、无菌技术操作 规范、医务人员手卫生规范，防止手术切口感染及交叉 感染的发生。8 .预防性抗菌药物的应用参照临床抗菌药物使用指 南。9 .

10、每季度对医务人员手、洁净手术间空气、使用中的消 毒液，手术室物表，等进行监测，菌落数应符合国家标准。七、日间手术室消毒隔离制度L手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求， 分限制区，半限制区和非限制区，区域间标识明确。2 .手术间只放置与本台手术有关的物品。3 .手术标本应严格按照手术室标本管理制度存放。4 .使用后可重复使用的医疗器械和手术中废弃物通过 污物走廊运送至污物间。5 .抹布、地巾一室一巾、分区使用，要严格执行手术室 卫生清洁制度。6 .空气净化过滤器应严格按初效、中效、亚高效、高效 的更换时效进行更换，手术间回风网每周五下午定期清洁。7 .接触皮肤的一般诊疗用品如血压计、袖带

11、、听诊器保 持清洁，袖带随时用清洁剂和水清洗，若被血液、体液污染 应在清洁的基础上用500mgL的含氯消毒剂浸泡30min后再 清洗晾干，听诊器在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒，止 血带应一人一用一更换。8 .抽出的药液，开启的静脉输入用的无菌液体注明时 间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶酶超过24h 不得使用，无菌持物钳保存4h,注明启用时间，碘酒酒精等 皮肤黏膜消毒剂应密闭保存，使用时注明开启时间，有效期 为7天。八、手术部位感染预防与控制管理制度1 .医务人员严格执行无菌技术操作规范。2 .手术室环境应符合环境卫生学标准，不同类别的手术 分别安置在相应级别的手术间进行；感染手术

12、安置在隔离手 术间进行，医务人员严格执行感染手术管理规定，防止交叉 感染。3 .出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流 程，控制与手术无关人员进入，进入手术室人员按手术室要 求着装。4 .认真执行外科手消毒，必要时戴双层手套，手术过程 中手套意外破损或手术衣，口罩，帽子潮湿应立即更换。5 .手术使用的医疗器械、敷料、麻醉物品等必须达到灭 菌水平。6 .术者应当努力提高手术技能，禁止在术者背后传递器 械和物品，确定或怀疑手术器械、物品污染时应立即更换。7 .必须进行伤口引流时，应首选密闭式引流。8 .特殊感染病人如炭疽，气性坏疽，破伤风等应严格进 行隔离并做好自我防护。9 .对择期手术的病

13、人应尽量缩短术前住院日，如无禁忌 术前清洁手术部位皮肤。10 .避免不必要的术前备皮，必须备皮时选择不损伤皮 肤的脱毛方式，在手术当天进行。n.遵循抗菌药物临床使用指导原则和管理方法， 严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确合理使用抗菌药 物。九、感染手术管理制度1 .准备手术间：接到感染手术申请后，安排在感染手术间，提前30分 钟开启洁净空调系统，拒绝参观。2 .准备手术物品：将与手术无关的物品移出手术间，准备一次性手术敷料 包，手术间用品尽量准备齐全，术中所有物品做到只进不出。3 .术中配合：(1)尽量安排2名巡回护士，术中室外巡回护士做好传 递工作，室内护士做好配合工作，医务人员做好个人

14、防护。(2)洗手护士注意正确传递手术器械，用弯盘传递锐利 器械，预防锐器伤4 .术后处理：(1) 一次性医疗用品用双层黄色垃圾袋密闭运送，无害 化处理。(2)术后病理标本用双层标本袋双层密封，并注明感染 类别。(3)手术器械初洗后由消毒供应中心统一处理。(4)手术间墙面、地面、物表用IOOOnIg/L含氯消毒剂擦 拭，作用30min后再用清水擦拭，地面有血液或分泌物污染 时用同体积含氯消毒剂覆盖消毒后再按照常规清洁消毒程 序处理。洁净空调系统在清洁工作完成后再运行30分钟，运 行自净后关闭。十、日间手术室医务人员手卫生管理制度L手术室医务人员严格按照卫生部医务人员手卫生规 范执行，做到手卫生正

15、确率及依从性达到100%。2 .手术室医务人员应熟练掌握手卫生定义及指征。3 .洗手护士及外科医生手术前严格执行外科手消毒，并 遵循以下原则：先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破 损或手被污染时，应重新进行外科手消毒;进行外科手消毒 时严格按照流程及时间要求执行。4 .巡回护士及麻醉医生进行操作前应严格执行手卫生， 如：进行气管插管前后、建立静脉通道前后等。5 .保洁人员在接触医疗废物前后及进行清洁时，应做好 个人防护并进行卫生洗手。6 .科室质控员每月有计划的对各类人员进行手卫生依 从性调查及考核。7 .院感质控员每季度对手卫生依从性调查结果进行汇 总分析反馈。十一、日间手术室医疗废物管理制度L科室使用的医疗废物包装袋、利器盒、周转箱（桶）的 标准技术性能等均应符合国家规范要求。2 .各种医疗废物如感染性废物、病理性废物、药物性废 物、损伤性废物、化学性废物应分类规范收集，并在标签上 注明医院、科室、重量、封存时间、处置人签名及感染类别。3 .医疗废物3/4满时鹅颈式封扎，感染手术患者产生的 医疗废物应用双层黄色医疗废物袋双层