工伤保险跨省异地就医直接结算试点.docx
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1、人力资源社会保障部财政部国家 卫生健康委关于开展工伤保险跨省 异地就医直接结算试点工作的通知发布时间:2024年Ol月12日人社部发202411号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局)、财政厅 (局)、卫生健康委:为加快推进工伤保险跨省异地就医直接结算工作,更好保障工伤职工权益, 不断提升工伤保险管理服务便捷度和工伤职工获得感,根据国务院办公厅关于 加快推进政务服务跨省通办的指导意见(国办发202035号)和人 力资源社会保障部关于印发 人力资源社会保障信息化便民服务创新提升行动 方案的通知(人社部发202083号)要求,开展工伤保险跨省异地就医 直接结算试点工作。现就
2、有关工作通知如下:一、试点目标2024年4月1日,由各省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团(以下 简称省)人力资源社会保障厅(局)选择部分地市启动工伤保险跨省异地就医直 接结算试点工作,依托全国工伤保险异地就医结算信息系统(以下简称工伤保险 异地就医系统),实行试点地市人员持社会保障卡(含电子社保卡,以下统称社 保卡)直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具 配置费用。试点期限为一年。通过试点,实现试点地市跨省异地就医直接结算制 度基本定型,机制运行较为顺畅,异地就医备案规范便捷,当地工伤职工的跨省 异地就医直接结算需求得到初步满足。二、基本原则(-)统一管理。坚持就
3、医地统一管理,将异地就医纳入就医地协议管理、 费用监控、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。(二)结算便捷。坚持为工伤职工提供方便快捷的结算服务,工伤保险基金 支付部分由就医地经办机构与就医地协议医疗(康复)、辅助器具配置机构(以 下简称协议机构)按协议约定审核后支付。(三)循序渐进。坚持住院费用先纳入,先期以异地长期居住(工作)和异 地转诊转院人员起步,优先联通异地就医集中地区,协议机构信息系统联通一家 上线一家,稳步有序推进直接结算工作。(四)联动共促。坚持参保地与就医地异地就医工作分工明确与责任共担相 结合,建立科学有效协同机制,提升管理服务质量,确保工伤职工获得高质、便 捷跨省异地就医
4、直接结算服务。(五)安全稳健。坚持工伤保险基金以支定收、收支平衡,严格规范管理, 合理使用基金,切实防范风险,确保基金安全可持续运行和各项待遇支付。三、明确异地就医人员范围参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具 配置确认的异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊转院等工伤职工,可以申请 办理跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用直 接结算。(-)在参保省外居住(工作)半年(含)及以上,并符合参保地异地就医、 康复、辅助器具配置要求的工伤职工。(二)参保地医疗和康复、辅助器具配置协议机构限于医疗技术和设备不能 诊治或配置,并符合参保地转诊转院要求
5、的工伤职工。四、明确异地就医政策(-)严格备案管理。工伤职工跨省异地就医前,应向参保地经办机构进行 备案并经审核同意。异地长期居住(工作)工伤职工和跨省转诊转院工伤职工备 案有效期由参保地所在省(以下简称参保省)统一规定。参保省应引导异地长期 居住(工作)工伤职工有序就医,可合理设置变更或取消备案的时限要求,原则 上不超过6个月。(二)明确结算范围。异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的住 院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费纳入跨省异地就医直接结算范 围。住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费 不纳入跨省异地就医直接结算范围,由参保地经办机构按照参保
6、地政策审核报 销。(三)规范待遇政策。异地就医直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复 费,执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务 标准、工伤康复服务项目等有关规定;辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目 录有关规定。跨省异地长期居住(工作)人员在备案有效期内异地就医的,在就医地享受 工伤保险费用结算服务,执行就医地政策;确需回参保地并在当地就医的,可以 在参保地享受工伤保险费用结算服务,执行参保地政策。跨省异地转诊转院工伤 职工在备案有效期内,可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。五、加强异地就医管理(-)合理布局异地协议机构。各省应按照合理布局、分步纳入
7、的原则,选 择工伤职工就医需求较为集中,管理服务水平和信息化程度较高的地市开展试 点。各省选择确定开展工伤医疗跨省异地就医直接结算试点的地市数量,控制在 本省地市总数的40%以内。试点地市根据实际确定本市相应协议医疗机构,并 根据试点工作推进情况逐步增加。试点期间,各省至少选择确定一家协议康复机 构和一家辅助器具配置机构实现异地就医费用联网直接结算。(二)实施就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医工伤职工纳入本 地统一管理,为其提供和本地工伤职工相同的服务和管理,相关数据纳入本地统 计分析事项。就医地经办机构应将异地就医工作纳入协议管理范围,并将相关内 容在协议中予以明确。要加强基金支出管
8、理,通过开展日常检查、专项检查、年 度检查等方式,监督协议机构严格执行工伤保险各项目录、标准的有关规定,并 将检查结果充分运用在协议续签、月度结算等环节中。六、规范异地就医流程(-)规范转出流程。工伤职工跨省异地就医前,可通过国家社会保险公共 服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务 入口(以下简称全国统一服务入口)或参保地经办机构窗口办理异地就医备案手 续。参保地经办机构应将线下收到的备案信息及时上传至工伤保险异地就医系统,形成全国异地就医备案人员库,并进行动态管理,供就医地经办机构和协议 机构及时获取。(二)规范就医流程。工伤职工办理入院手续时,协议机构应
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