天津市医疗质量控制中心管理办法（2023年版）.docx

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1、天津市医疗质量控制中心管理办法（2023年版）第一章总则第一条 为加强医疗质量安全管理，健全我市医疗质 量管理与控制体系，规范市级医疗质量控制中心（以下简称 “质控中心”）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据 中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构 管理条例医疗质量管理办法医疗质量控制中心管理 规定等要求，结合我市实际，制定本办法。第二条 本办法所称质控中心是指市、区卫生健康行 政部门根据天津市医疗质量管理工作需要，为提升我市医疗 质量和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗 质量持续改进，有效落实国家医疗质量管理与控制工作要求, 通过竞聘或指定的方式产生，对全市各级、各类医

2、疗机构相 关专业医疗质量进行业务指导和质量管理的医疗质量控制 组织。第三条 按照竞聘或指定的质控中心的卫生健康行政 部门级别，我市质控中心分为市级质控中心和区级质控中心 （组），按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分 为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。第四条 市卫生健康委成立天津市医疗质量控制中心 管理委员会（以下简称“市质控管理委员会”），负责市级 质控中心的规划、设置、管理、考核等工作。市质控管理委 员会下设“天津市医疗质量控制中心管理办公室”（以下简 称“市质控办”），负责市级质控中心的管理、考核等事务 性工作。各区卫生健康行政部门负责同级质控中心（组）的 规划和

3、相关管理工作。第五条 按照国家级质控中心设置规划，以我市医疗 质量安全管理工作实际需要为基础，逐步完善市、区两级质 控中心设置。我市质控中心的设置，原则上同一专业领域和 工作方向只设立一个质控中心，并与国家级质控中心对接相 关工作。第六条 各区卫生健康行政部门要根据辖区实际情况 并参照市级质控中心设置情况，设置相应的区级质控中心 （组），要指定相应的质控中心（组）与市级质控中心对接 工作。可以根据医疗质量控制特点设立各专业区级质控中心 （组），原则上同一专业领域和工作方向只设定一个区级质 控中心（组），区级质控中心（组）接受市级质控中心的业 务指导。第七条 各区卫生健康行政部门应依据有关法律、

4、法 规、规章和诊疗规范等，制定本行政区域的质量控制工作程 序和标准。各区卫生健康行政部门应将本级质控中心设置、 变更、调整等情况于调整后1个月内向市卫生健康委备案, 并向社会公布。区级质控中心（组）调整情况于1个月内向 同专业市级质控中心备案。第二章 质控中心组织管理第八条 市质控管理委员会设在市卫生健康委，主任 由市卫生健康委分管负责医疗质量安全管理的同志担任，副 主任由医政医管处、基层处、中医处、妇幼处等业务处室主 要负责同志和市医疗服务评价和指导中心主任担任，成员由 上述业务处室的分管负责同志和主要工作人员担任；市质控 管理委员会秘书由医政医管处具体负责同志担任。第九条市质控管理委员会负

5、责以下工作：（一）制定天津市质控中心管理办法、相关工作制度等管 理性文件；（二）设置、调整市质控办及工作职责；（三）规划市级质控中心设置，根据实际，通过竞聘或指 定的方式确定市级质控中心的挂靠单位和主任委员，根据全 市质量安全工作实际，科学决策市级质控中心遴选、换届等 事宜；根据质控工作需要，对市级质控中心进行增设、撤销、 整合、细化等；（四）审定质控中心考核评估标准、流程，并发布评估结 果;（五）发布质控指标、标准和年度质控结果，根据质控结 果科学合理决策；（六）指导市质控办召开质控工作例会，并通过例会研究 质控体系建设运行、及时部署、督促医疗质量改进和提升相 关工作。（七）指导市质控办工作

6、等。第十条市质控办设在市医疗服务评价和指导中心，办公室主任由市医疗服务评价和指导中心主任担任，医疗服 务评价和指导中心质量控制科以及其他质量管理负责同志 作为办公室成员。市质控办按要求做好市级质控中心事务性 管理工作，市财政局按照预算管理规定做好资金保障。第十一条市质控办主要职责如下：（一）在市质控管理委员会的领导下开展工作；（二）根据市质控管理委员会要求，负责市级质控中心的 竞聘遴选、组建以及换届等组织工作；（三）负责对各市级质控中心的日常管理、督促推进等事 务性工作；（四）制定、修订市级质控中心及其挂靠单位考核标准， 并报市质控管理委员会同意后组织实施;（五）对市级质控中心成员实行动态管理

7、，对人员变动提 出调整意见，并报市质控管理委员会；（六）负责市级质控中心年度述职、考核、评估、培训等 组织工作；（七）组织市级质控中心制定相关专业质控标准、质控指 标等，并报市质控管理委员会；（八）协助市级质控中心开展全市质控培训和业务指导 督查工作；（九）督促各市级质控中心按时汇总、分析、上报质控信 息，定期发布与质控工作相关的卫生信息和质控结果；（十）与各级卫生健康行政部门和有关医疗机构建立联 络沟通机制，协调推进市级质控中心各项工作有序开展；（十一）根据市级质控中心检查情况，及时汇总督导检查 结果，对存在的问题提出整改意见与建议，及时发布并抄报 市质控管理委员会相关处室；重大问题事项报请

8、市质控管理 委员会决策处置；（十二）按照市质控管理委员会要求，定期组织召开市级 质控中心工作例会，讨论、研究、审核、部署全市质控相关 工作，及时分析汇总相关问题并提出改进措施和解决办法， 结果报市质控管理委员会；（十三）根据全市医疗质量安全和医疗服务工作实际，随 时组织相关市级质控中心开展相关质控工作；（十四）定期对市级质控中心工作开展情况进行总结，上 报市质控管理委员会；（十五）完成市卫生健康委及市质控管理委员会交办的 其他工作任务。第三章质控中心产生机制第十二条 市级质控中心的挂靠单位和主任委员由市 质控管理委员会通过竞聘或指定的方式确定，4年为一个周 期。第十三条市级质控中心的设置按照以

9、下流程进行：（一）市质控管理委员会根据工作需要提出设置规划，明 确专业领域和工作方向，并提出承担相关质控中心工作的单 位应当承担的基本条件，在行业内进行发布；（二）拟承担相关专业质控中心工作的单位向市质控管 理委员会提出申请，由市质控管理委员会组织市质控办进行 初步遴选审核；（三）市质控管理委员会采取现场评审的形式确定拟挂 靠单位和主任委员。市质控办根据申报单位整体情况提出竞 聘程序、答辩评委专家组等，形成竞聘遴选工作方案报市质 控管理委员会确定后，由市质控办组织实施竞聘工作；（四）市质控管理委员会根据竞聘结果，确定拟承担市级 质控中心的挂靠单位和主任委员；（五）市卫生健康委对拟承担相关专业质

10、控中心的挂靠 单位和主任委员进行公示，公示期不少于5个工作日。公示 期满，无异议的，作出同意挂靠的决定。公示期间有提出异 议的，应当组织进行调查，经调查符合有关规定的，应当作 出同意的决定；经调查不符合有关规定的，应当按照既定程 序确定新的挂靠单位和主任委员。（六）市级质控中心组建实行主任负责制，由质控中心主 任委员在各单位推荐的质控中心成员名单中遴选质控中心 副主任委员、委员和秘书，经市质控办审核后报市卫生健康 委同意后确认，并在行业内发布；（七）在一个管理周期内需要更换挂靠单位、临时成立相 关专业质控中心等特殊情况时，市质控管理委员会可结合全 市工作实际指定质控中心挂靠单位；区级质控中心（

11、组）的产生机制和产生流程，由各区卫生 健康行政部门确定。第十四条答辩评委专家组由熟悉掌握国家医疗质量 安全管理制度和工作情况，具有良好的职业品德、专业知识 和业务能力的临床、管理等专业人员组成；专家参加答辩评 委专家组工作，实行回避制度和责任追究制度。第十五条市级质控中心挂靠单位应当符合下列基本条件：（一）三级医疗机构及有关机构；（二）所申请专业综合实力较强，专业水平应处于全国或 本市的领先地位，具有明显技术优势，学科带头人在全国或 本市有较高学术地位和威望；（三）具备完善的医疗质量安全管理与控制体系和质控 实践经验，有较完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相 关规章制度，近三年医疗机构专业质

12、控工作管理成效明显, 在全市名列前茅，在全市具有示范效应，且同行评价和认可 度较高；（四）能为市级质控中心工作顺利开展创造条件，提供支 持和保障，制定质控中心管理的相关制度，明确主管质控中 心工作的副院长，配备质控中心专用办公场所和设备、设施、 落实专（兼）职工作人员等硬件和软件配套措施；（五）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全 事件;（六）统筹财政补助、挂靠单位配套以及自有资金安排， 质控中心工作经费不低于20万元/个/年，保障市级质控工 作的所有经费需求；（七）能够承担市卫生健康委交办的医疗质量控制和管 理工作任务；（A）市质控管理委员会规定的其他条件。第十六条 市级质控中心主任委

13、员由挂靠单位推荐并 由市质控管理委员会同意后确定，原则上由主要执业机构为 挂靠单位或者与挂靠单位签订劳动合同、劳动协议的人员担 任，并符合以下条件：（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，身体健 康，有充裕的工作时间保证，能够胜任本专业质控工作；年 龄原则上不超过65周岁，特殊情况的可以适当放宽；（二）有较强的专业业务能力，热心医疗质量管理工作， 能熟练掌握医疗质量管理有关法律、法规、规章、规范，并 有效开展质控管理工作；（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐 于奉献，在同行中享有较高威望；（四）积极参加各级质控中心工作，认真为质控工作建言 献策;（五）市质控管理委员会规定的其

14、他条件。第十七条 拟申请成为市级质控中心挂靠单位的医疗 机构，应当在市卫生健康委发布相关通知后，按照本办法进 行自评，经自评符合条件的，在规定时间内提交下列材料:（一）天津市医疗质量控制中心挂靠单位申请书；（二）医疗机构执业许可证复印件和副本的复印件；（三）近三年本单位医疗质量安全领域开展的工作和 取得的成效；（四）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位 和设备设施条件；（五）拟推荐的质控中心主任委员人选资质条件；拟为质 控中心准备的专（兼）职人员数量、条件等；（六）提供开展质控工作所需要的办公场所、设备、经费 情况；（七）拟申请专业领域的质控工作思路与计划；（A）市卫生健康委规定的其他

15、材料。区级质控中心（组）的挂靠单位和主任委员条件，由各区 卫生健康行政部门确定。第十八条 市级质控中心挂靠单位确定后，应与上一 届质控中心做好交接，其中包括电脑、打印机、相机、硬盘 等硬件设备设施，同时需要对质控中心数据、质控信息化平 台、质控管理网络、管理权限等软件内容做好交接。换届时 涉及质控经费问题按照财务和审计制度执行。第四章质控中心工作职责与建设管理第十九条 市质控中心在市卫生健康委领导下，在市 质控办的业务指导下，履行以下工作职责：（一）了解、分析并掌握本专业医疗质量现状，研究制定 本市医疗质量管理与控制的规划、年度计划、指导评价方案、 具体措施和实施办法；（二）根据国家卫生健康委

16、和我市相关工作要求，结合专 业实际，拟定质控标准、质控程序和计划，拟定全市统一的 质控指标和管理要求，提出质量安全改进目标并组织实施和 推进；（三）收集、汇总、分析医疗质量数据，定期上报质控信 息，完善信息资料数据库，编写年度专业医疗服务与质量安 全报告；（四）定期对医疗机构进行专业质量评估，对相关医疗机 构质控持续改进措施实施监控和指导，科学、客观、公正的 出具质控报告并对报告负责，质控报告由质控中心妥善保存。年度质控报告应以书面形式上报市质控办审核后，由市卫生 健康委在行业内以适当的形式进行发布；（五）结合本专业质控实际，对相关专业有关医疗质量、 医疗技术、医疗安全和医疗服务等内容，有针对性的开展培 训和督导检查等；