29.消化道出血临床路径.docx

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1、消化道出血临床路径一、消化道出血标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为消化道出血（ICD-10： K92, 210）（二）诊断依据。根据“非静脉曲张性上消化出血（NVUGIB）亚太共识意见”（更新版2018）； “肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血诊治专家共识”（2019）； “下消化道出血诊治指南”（2020）。1 .呕血和/或黑便和/或便血2 .可伴有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。（三）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10： K92. 210消化道出血疾病编码。2 .有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3 .有

2、暗红色血便、鲜血便或者洗肉水样便，怀疑下消化道出血，同意肠镜和腹部增强CT检查者。4 .伴或不伴有心悸、头晕、心率增快、血压下降和休克等周围循环衰竭临床表现。5 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(四)标准住院日。8-9日(五)住院期间的检查项目。1 .必需的检查项目(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、肿瘤指标、D二聚体、血乳酸、感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒);(3)胸部CT、心电图、腹部CT；(4)胃镜检查和/或者肠镜检查；怀疑小肠出血者行胶囊内镜检查；必要

3、时小肠镜；(5)小肠CTE、MRE、腹腔动脉造影2 .根据患者病情进行的检查项目(1)抗核抗体、ANCA等自身抗体检查.(2)DIC相关检查；血栓相关指标、贫血相关指标、炎症指标、粪病原学检查、结核指标检查、CMV、EBV等病毒指标检测；需输血者行交叉配血.(3)超声心动图。(4)腹部增强CT检查。(六)治疗方案的选择。1 .根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。2 .建立快速静脉通道，补充血容量。3 .对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管。4 .怀疑急性肠炎(细菌性)或者缺血性肠炎的患者，需用抗生素5 .输血指征：(1)收缩压90mmHg,或较

4、基础收缩压降低23OmmHg,或心率120次/分。(2)血红蛋白70gL,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。6 .抑酸药物(用于上消化道出血)：(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。(2)乩受体拮抗剂(4RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。(3)胃黏膜保护剂7 .生长抑素和血管加压素：必要时选用。8 .止血药使用(上消化道和下消化道出血均可使用)o9 .内镜检查：(1)系消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24-48小时内进行。(2)应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。9.三腔二囊管压迫止血

5、：适用于食管胃底静脉曲张药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS的挽救治疗方法。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .考虑肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张或者异位静脉曲张破裂出血者，短期使用三代头抱类抗生素；头抱过敏者可选用喳诺酮类抗生素。2 .明确是急性肠炎（细菌性）引起，必须早期及时使用针对肠道病原菌的抗生素。（八）出院标准。1 .无呕血黑便或者便血，粪隐血转阴2 .经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。3 .生命体征平稳，尿量正常。4 .恢复饮食，无再出血表现。（九）变异及原因分析。1 .因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性

6、心脏病），建议进入该疾病的相关途径。2 .通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。（十）标准费用：9900元。7二、消化道出血临床路径执行表单适用对象:第一诊断为消化道出血（ICD-10： K92.210）；患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日8-9天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天诊疗工作口询问病史及体格检查口完成病历书写口安排入院常规检查口上级医师查房及病情评估口根据病情决定是否输血口签署输血、内镜和抢救同意书仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他流程或上一级医院治疗口上级医师查房口完成

7、入院检查口根据病情决定是否输血口完成上级医师查房记录等病历书写口考虑非静脉曲张性上消化道出血者完成内镜检查，必要时内镜下止血考虑下消化道出血者，以止血、输液治疗为主，预约肠镜检查仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程 上级医师查房 完成腹部超声检查 肝硬化者完成肝脏血管CT三维重建检查 下消化道出血者，考虑肠道准备，肠镜前检查 继续止血、输液治疗 仍有活动性出血，无法控制者,须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程长期医嘱：口内科护理常规 一级/二级护理 病重/病危 心电监护（视病情） 吸氧（必要时） 禁食水，记出入量 静脉

8、输液（方案视患者情况而定） 静脉曲张出血者可放置三腔二囊管止血 静脉抑酸药临时医嘱：重 口生长抑素、（必要时）点 口抗生素（必要时）医 口止血药（必要时）嘱 口输血医嘱（达到输血指征时） 监测中心静脉压（必要时）口血常规、尿常规、大便常规+潜血口肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤指标、D二聚体、血乳酸、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） 胸部CT、小肠CTE/MRE、心电图、腹部CT口建立静脉通路，必要时插中心静脉导管长期医嘱：内科护理常规口 一级/二级护理口病重口禁食水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药临时医嘱：口生长抑素、血管加压素（必要时）口血常规、

9、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。口输血医嘱（达到输血指征时）口保留胃管记量（必要时）口监测中心静脉（必要时）口内镜检查，必要时内镜下止血口必要时胶囊内镜、小肠镜、肠镜长期医嘱：内科护理常规 一级/二级护理病重口静脉抑酸药口既往用药口开始进流食（出血已止者）口静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）临时医嘱：口生长抑素、血管加压素（必要时）口血常规、肝肾功、电解质口输血医嘱（达到输血指征时）护理工作 一级/二级护理 协助患者及家属办理入院手续，介绍医院相关制度、病房环境、设施和设备 入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估、危重患者MEW

10、S预警评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估） 入院宣教 密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护 观察并记录患者呕吐物及大便色质量 密切观察患者病情变化，定期巡视 药物指导，遵医嘱给药 输血指导，告知患者输血注意事项，遵医嘱并按照输血规章制度完成输血工作（必要时） 饮食指导，嘱患者及家属禁食禁水，记出入量 做好导管护理 取静脉抽血化验 检查指导（告知目的、时间地点及注意事项，重点指导胃镜和肠镜检查） 心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理 生活护理 按需准备急救用品及药物，配合抢救 一级/二级护理 密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护 观察并记录患者呕吐物及大便形态 密切观察患者病情变化，

11、定期巡视患者 遵医嘱给药，做好药物指导 观察有无胃镜并发症 嘱禁食饮食，记出入量 输血指导，解释并告知患者输血注意事项，遵医嘱并按照输血规章制度完成输血工作（必要时） 导管护理（胃管、氧气、中心静脉导管、留置针等） 静脉抽血化验 疾病指导，告知患者消化道出血的基本知识，各项治疗及检查的原因及重要性，疾病的预防和诱因 心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理 生活护理 按需准备急救用品及药物，配合抢救 一级/二级护理 密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护 观察并记录患者呕吐物及大便形态 密切观察患者病情变化，定期巡视患者 遵医嘱给药，做好药物指导 指导患者流质饮食，记出入量 导管护理（胃管、氧气、中

12、心静脉导管、留置针等） 静脉抽血化验 心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理 生活护理 腹部CT检查指导告知目的，时间地点及注意事项变异无口有，原因：无口有，原因：无口有，原因：护士签名医师签名9时间住院第5-6天住院第7-8天住院第9天诊疗工作口上级医师查房口根据病情决定是否肠镜检查，并肠镜下止血口根据病情决定是否可以行内镜下食管胃底静脉曲张治疗（胃底组织胶注射和食管静脉曲张套扎术） 仍有活动性出血，无法控制者,须请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他流程口上级医师查房口逐步开放饮食（流质）口若突发出血反复，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程上级医师查房逐步开放半流质长期医嘱:口内科护理常规口 一级/二级护理口禁食水，记出入量口静脉输液（方案视患者情况而定）口静脉止血、抑酸药临时医嘱：长期医嘱：口内科护理常规口二级护理口流质（出血已止者），记出入量口静脉输液（方案视患者情况而定）长期医嘱：内科护理常规口二级护理口开始进半流食临时医嘱:口针对消化道出血的病因口服药物治疗护士签名医师签名