医院职能部门医疗风险及安全（不良）事件管理登记本.docx

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1、医疗风险及安全（不良）事件管理登记本年度：科室：负责人：*市妇幼保健院质控科制目录1、登记本说明2、科室医疗风险及安全（不良）事件管理小组3、*市妇幼保健院医疗风险登记表（职能科室）4、*市妇幼保健院医疗风险限期整改通知单5、*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能科室）6、*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件调查反馈表7、*市妇幼保健院重大医疗安全（不良）事件调查分析记录8、附*市妇幼保健院医疗风险管理方案9、附*市妇幼保健院医疗风险应急预案流程图10、附*市妇幼保健院医疗风险组织架构图11、附*市妇幼保健院医疗风险限期整改通知单12、附*市妇幼保健院医疗风险汇总登记表（科室）13、

2、附*市妇幼保健院医疗风险登记表（科室）14、附*市妇幼保健院医疗风险登记表（职能部门）15、附*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件管理制度16、附*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告处置流程图17、附*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告调查反馈表（职能部门）18、附*市妇幼保健院重大医疗安全事件讨论分析记录19、附*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总表（科室）20、附*市妇幼保健院医疗安全（不良）事件汇总表（职能部门）21、附*市妇幼保健院医疗风险及安全（不良）事件年度科室任务1、医疗风险及安全（不良）事件管理登记本使用说明一、本登记本为2023年制定，作为科室管理工作质量考核依据，各项内

3、容必须 按时如实填写，字迹清楚。二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。三、本手册按年度编制，每年一本，已填写的登记本由科室保存备查。四、科室发生医疗风险，相关人员应及时登记且上报科室负责人并积极采取有效 措施防止和降低损害，并根据情况决定是否上报医疗安全（不良）事件系统并登记， 医疗风险及安全（不良）事件自查每月一次。对每次督导和科室自查存在问题进行分 析、总结，并提出整改措施，持续改进填写于科室质量与安全管理手册小组活动中， 对于典型不良事件协助质控科及职能部门做好不良事件分析报告，对重大医疗（安全） 不良事件填写讨论分析表。六、科室新入职人员上岗前进行医疗风险及安全（不良）事件培训，

4、科室每年至 少组织一次医疗风险及安全（不良）事件相关学习，并将学习相关资料内容填写于科 室质量与安全管理手册。七、科室上报不良事件后，相关职能部门应积极调查并填写医疗安全（不良）事 件反馈表一式两份，复印件留科室存档。八、科室上报不良事件系统后应积极整改并追踪处理结果，结案并打印存档。九、如有特殊情况需增加记录，可另加附页，问题咨询质控科。组长：副组长：成员：3、*市妇幼保健院医疗风险登记表（职能部门）上报 日期住院号 （门诊号）姓名性 别科 室类别级别上报途径（投诉、检查、科室上报）是否立案 并下达整 改通知单是否给 与警示 及级别是否给 予处罚 及类别是否整 改完成 并结案登记人登记日期4

5、、*市妇幼保健院医疗风险（投诉）限期整改通知单姓名性别科室住院号主管医生日期违规原因职能科室签字：科室整改情况整改人签字：科室（病区）主任签字：反馈时间：科室责任人签字：职能科室签字：质控科追踪整改情况质控科签字：注：1.请在收到本通知单后3个工作日内以书面形式将整改意见反馈至质控科，逾期整改未达要求将报送院领导进行处罚并通报批评。此通知单一式两份，一份责任科室留存，第二份对口职能科室留存5、附医疗安全（不良）事件汇总登记表（职能部门）日期科室例数等级类别是否结案1月份2月份3月份4月份5月份6月份上半年合计日期科室例数等级类别是否结案7月份8月份9月份10月份11月份12月份全年合计发生科室

6、发生时间报告人调查部门调查时间调查人调查核实情况处理措施问题与缺陷部门意见讨论时间年 月 日讨论地点主持人参加人员：事件描述事件讨论原因分析改进措施参加人员 签名8、附*市妇幼保健院医疗风险管理方案为进一步增强医务人员医疗风险防范意识，不断提高医疗质量， 减少医疗纠纷，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定我院医疗 风险管理方案。一、医疗风险医疗风险指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而 这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果，笼统称为医疗不良事 件，或者称为医疗缺陷。二、医疗风险管理医疗风险管理指医院有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病 人的危害和经济损失的活动。换言之，它是通

7、过医疗风险分析，寻求 风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。三、医疗风险管理的程序医疗风险管理包括医疗风险识别、评估及处置。四、医疗风险分类识别医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的 有效方法，进而达到降低医疗风险，减少医疗差错的目的。（一）诊疗护理过程L门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请 上级医师复诊。2 .危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。3 .门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及 多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。4 .门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看 患者即开医嘱。5 .对于危

8、重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀 请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。6 .会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会 诊” “病历会诊二7 .三级医师查房不及时或记录内容不规范。8 .科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不 能及时到位。9 .患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师 查看病人或请相关科室人员会诊。10 .对疑难、危重病例未及时申请科内病例讨论或科间会诊。11 .需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。12 .对危重患者未做到床头交接班，或未将危重患者的病情、处 理事项写入交班记录，或存在漏交、漏接情况。13 .高

9、风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。14 .麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后返回病房24小 时内未诊查患者。15 .手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级医师 查房记录。16 .对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、渗血。17 .医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。18 .未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全或知情同 意书签署不规范。19 .护士未正确执行医嘱或违反“三查七对”制度。20 .错发、漏发药物。21 .处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌，用量超过 极量而未注明原因。22 .违反相关规定使用麻醉药品，医用毒性药品，精神药品及放

10、射性药品。23 .采取体液标本时，采错标本，贴错标本、用错试管非患者原 因导致采集量不够而需要重新采集。24 .无菌操作观念不强，消毒隔离制度落实或方法欠妥，存在院 内患者交又感染的隐患。25 .漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通事故、 集体中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。26 .因病情需要且病情允许，需要转科，转出科室未及时联系转 入科室或转入科室无正当理由拖延转入病人。27 .输血、输液反应。28 .其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。（二）医疗文书书写L门（急）诊医师未按时书写门（急）诊病历，或记载内容不全。29 未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动

11、强行出院等特殊情况记 录在门（急）诊病历或住院病历中。30 未在门（急）诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未 记录输血史。31 未在规定时间内完成住院病历、首程记录、抢救记录、术前讨 论（术前诊断）、手术记录、麻醉记录及其它记录。32 未及时与患者签订医院规定的各种知情同意文书，或缺项少 款，不填时间，不签名。33 大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告， 或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点。34 术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术 中出现的意外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。35 对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属

12、谈 话并签字的记录，或有记录而无家属签字。36 凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。37 .对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医嘱和 有关注意事项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师的审 核签字。38 .意外死亡病例未当日及时讨论并上报质控科或行政总值班。39 .病历涂改严重、书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医疗内 容，或造成病历等资料缺损、丢失。（三）医技后勤保障L抢救药品材料未及时补充、更换，出现账物不符。2 .供应过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。3 .急救设备、器材出现故障。4 .医技科室对于仪器、设备疏于检测维修，导致检验结果失真。5 .医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。6 .漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单。7 .血、尿、大便标本遗失。8 .特殊检验标本，病理标本保留（存）时间，短于规定时间。9 .检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联告并提议 重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。10 .药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍 禁忌、用量超过极量等。11 .供电、供氧、供水系统未定期检测而影响使用。12 .停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案处 置。（四）医德医风缺陷1 .态度冷漠，语言粗暴。2 .抬高自己，贬低别人。3 .搬弄是非，