2024胃溃疡诊治思路.docx

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1、2024胃溃疡诊治思路一、病例分析思路对于任何一个病例，首先需要归纳出患者的病例特点，病例特点一般力求 简洁、高度概括；第二步根据病例特点提出临床诊断和鉴别诊断，找到支 持点和不支持点；第三步根据诊断和鉴别诊断进行针对性的确诊和排除检 查；最后针对疾病给出治疗方案。二、结合具体病例实践上述思路病例：胃溃疡1 .归纳患者的病例特点中年男性，慢性病程，急性加重伴呕血黑便有饮酒史进食刺激性食物后腹痛加重温水、温牛奶、小苏打可缓解疼痛饭后过半个小时或1小时就开始疼有饥饿痛呕吐咖啡色胃内容物有黑便贫血面容，面容痛苦上腹有压痛，肠鸣音活跃,4-6次/分2 .诊断A.胃溃疡(1)慢性病程，周期性发作，常与季

2、节变化、精神因素、饮食不当有关； 或长期服用能致溃疡的药物如阿司匹林等。(2)上腹隐痛、灼痛或钝痛，服用碱性药物后缓解。典型胃溃疡常于剑 突下偏左，好发于餐后半小时到1 2小时。疼痛常伴反酸、暧气。(3)基础泌酸量及最大泌酸量测定有助诊断。胃溃疡的基础泌酸量正常 或稍低，但不应为游离酸缺乏。(4 )溃疡活动期大便隐血阳性。(5 )X线钢餐检查可见龛影及黏膜皱裳集中等直接征象。单纯局部压痛， 激惹变形等间接征象仅作参考。(6 )胃镜检查，可于胃部见圆或椭圆、底部平整、边缘整齐的溃疡。根 据溃疡面所见，可分为：活动期：溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖，边缘肿胀，色泽红润、光滑而 柔软。愈合期：苔膜变薄，

3、溃疡缩小，其周围可见黏膜上皮再生的红晕；或溃 疡面几乎消失，其上有极少的薄苔。瘢痕期：溃疡面白苔已消失，变成红色充血的瘢痕；可见皱裳集中。具备以上(1)(2)(5)或(2)(6)项者可作胃溃疡诊断，对诊断为胃溃 疡者须与恶性溃疡鉴别，凡能进行胃镜检查者应做胃黏膜活检予以确诊。B.上消化道出血(1 )有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎 及应激性病变等。(2 )呕血和(或)黑便。(3)出血，不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。(4)发热。(5 )氮质血症。(6)急诊内镜及影像学检查有助诊断。3 .主要鉴别诊断A.胃恶性肿瘤通常有上腹部不适，饱胀

4、，隐痛，食欲不振，呕吐，黑便等类似胃和十二 指肠溃疡症状和病史。如45岁以上、有上述症状经积极治疗效果仍不佳， 或伴有进行性消瘦，贫血者应考虑到胃癌的可能性。胃癌的判断标准观察体征：一般胃癌患者在患病早期无任何体征，进展期 可有上腹部肿块，质硬，有结节，伴有压痛。晚期转移时有左锁骨上淋巴 结肿大，发生脏器转移时则有相应体征。这是胃癌的诊断标准之一。胃恶性肿瘤患者多数年龄大，有恶病质，腹痛不规律，肿瘤标志物可能升 高，胃镜及病理可确诊。B.急性胰腺炎患者多为暴饮暴食诱发，有急腹痛、发热、黄疸等体征，血清或尿淀粉酶 显著升高及CAm/CCr （淀粉酶清除率与肌酊清除率比值）增高，多数有 胆石症或高

5、脂血症，上腹CT可见胰腺炎症水肿，可诊断急性水肿型胰腺 炎。若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，淀粉酶持续不降，有休克、 腹水、低血钙者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。C.急性胃黏膜病变定义：指胃黏膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变，以急性 黏膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎；以黏膜出血改变为主者称为急性 出血性胃炎，常发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。症状有上腹痛、呕血或黑便；有服用有关药物、酗酒或可导致应激状态的 疾病史；起病骤然，突然呕血、黑便。可出现在应激性病变之后数小时或 数日；出血量多，可呈间歇性、反复多次，常导致出血性休克。起病时也 可伴上腹部不适，烧灼感

6、、疼痛、恶心、呕吐及反酸等症状。胃镜可确诊。D.胆总管结石伴急性胆管炎胆总管结石伴急性胆管炎患者可有夏柯三联征：腹痛、发热，黄疸，腹部查体有腹膜刺激症状，胆囊积液时可扪及胆囊，但肝内胆管梗阻致胆管炎时腹部可无特异体征。血常规和上腹B超、上腹CT、MRCP有助诊断。E.慢性胆囊炎急性发作患者有胆囊炎病史,急性发作时主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐和发热。 患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散,疼痛呈持续性，阵发性加剧, 可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期出现发热，多 为低热，寒战、高热不常见，早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症导致 肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。血常规和上腹B超

7、、上腹CT有助诊断。4 .辅助检查根据诊断和鉴别诊断进行针对性化验检查。5 .治疗(1)患者有消化道出血,告病重,应先进行止血治疗,暂禁饮食,待病 情稳定后再进流食。常规用药：抑酸、止血、保护黏膜，纠正贫血。兰索拉嚏为质子泵抑制剂，可抑制胃酸分泌，提高PH值；血小板聚集及 血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6才能有效发挥，而形成的凝血 块在pH5的胃液中会迅速被消化，因此提高胃内PH值具有止血作用。 替普瑞酮为胃黏膜保护剂，具有组织修复作用，特别能强化抗溃疡作用。 患者因出血出现缺铁性贫血，可静脉用蔗糖铁补充铁，纠正贫血。出血患 者多容易合并感染，可用头抱二代预防感染。(2 )患者出血停止，继续给予纠正贫血治疗，Hp阳性，给予根除Hp治 疗。目前根除Hp多采用四联疗法，阿莫西林克拉维酸钾+克林霉素+兰索 拉理+胶体酒石酸钠。此疗法耐药性低。若患者对阿莫西林过敏，可更换 为左氧氟沙星或甲硝唾、吠喃理酶。根除HP四联疗法疗程14天，14天 后，改为PPI+胃黏膜保护剂，胃溃疡用药疗程6-8周。疗程结束后应复 查胃镜。(3)出院时给予用药及疾病康复、预防指导，嘱定期复查，不适随诊。