2024胃食管反流病的发病机制、诊断与治疗.docx

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1、2024胃食管反流病的发病机制、诊断与治疗胃食管反流病（GERD ）是由胃内容物反流入食管或以上部位，进入口腔 （包括咽部）或肺引起的症状或并发症。GERD在全球患病率较高（2.5% 51.2% X我国发病率低于欧美国家，但近年来国内也呈现出逐年升高的态 势。因反流发生的初始部位以及典型症状是在上消化道，所以一直以来国 内医学界认为GERD主要是消化内科的疾病,由GERD导致的咽喉、口腔、 鼻腔、鼻窦、中耳、气管、肺、心脑血管、皮肤、血液和免疫系统等部位 的症状和体征长久以来在我国并未得到充分的重视。近10年来人们对GERD的关注较多,对其认识也不断加深,更多的GERD 相关性疾病被发现和认知

2、，相关概念和诊疗方案均有较大程度的更新，使 得国内医学界对GERD的认知有了极大的提升。GERD相关性疾病众多，隐匿性很强，影响面极广，伤害性极大，若其得 不到科学合理的控制，轻者引起生活质量下降，重者导致严重并发症甚或 威胁生命,所以科学诊治GERD十分必要。本文就GERD发病机制、诊断 和治疗3个方面进行综述。一、发病机制GERD的发病机制涉及消化道内、外，GERD发生源于食管内，部分患者 又通过直接侵袭、神经或免疫机制导致食管外组织的损伤。消化道内的发 病机制包括抗反流屏障结构或功能异常和反流物对食管黏膜损伤，其他因 素包括胃排空延迟、心理因素、肥胖症、妊娠和不良饮食生活习惯等。1 .抗

3、反流屏障结构异常反映在食管胃结合部（EGJ ）抗反流屏障上，功能异常体现为食管清除能 力和食管黏膜对反流物的抵抗力下降。2 .反流物对食管黏膜损伤多数情况下酸反流是导致GERD出现症状和并发症的主要原因。食管远端 异常酸暴露可直接或间接通过炎性介质刺激食管黏膜内的感觉神经纤维 末梢引起症状。在某些情况下,特别是在非糜烂性GERD和食管外症状患 者中，非酸反流、气体和固体反流也可引起或加重GERD ,这些研究的发 现弥补了内镜或单纯PH监测诊断GERD的不足，亦提示食管外症状发生 的可能机制。3 .胃排空胃排空延迟使胃内压升高，当胃内压超过食管下括约肌（LES ）压力时即 会引起LES开放而出现

4、反流；胃排空延迟时胃容量增加而致胃扩张，会使 腹腔食管段缩短，抗反流功能降低导致反流。研究发现20%40%的 GERD患者存在胃排空延迟，近端胃排空延迟的GERD患者餐后酸暴露和 24 h酸反流明显增加，从而证实了胃排空延迟使近端胃扩张，进一步诱发 一过性食管下括约肌松弛（TLESR ）导致胃食管反流的机制，提示临床治 疗GERD时要整体把握食管、胃动力的异常问题，从而提升疗效。4 .心理因素精神心理疾病可具有某些GERD症状表现,或加重原有GERD症状并导致 质子泵抑制剂（PPI）疗效不佳，形成恶性循环。焦虑、抑郁等情感障碍 会导致血清中5-羟色胺减少，导致胃排空减慢而引起胃食管反流。躯体的

5、 不适症状容易使GERD患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，不良心理因素使 患者神经敏感性增加又加重了患者的反流症状，两者互相影响、互为因果, 容易导致难治性GERD发生。5 .肥胖症有研究显示,腹型肥胖与反流性食管炎（RE ）存在正相关。有研究发现每 增加1个单位的体重指数，胃内压就会升高约10% ,食管内膜长时间间 歇性暴露于胃食管反流的可能性就会增加。肥胖合并GERD患者可能仅需 恢复正常体重即能达到治疗GERD的目的。6 .妊娠 妊娠是诱发GERD的常见因素，其原因尚未完全明确，可能与妊娠时孕酮 和雌激素水平升高有关，孕酶为LES松弛介质，而雌激素为启动因子，两 者共同作用使得LES压力下降

6、造成GERD0此外，子宫增大引起腹内压升 高、胃排空延迟等也是GERD的诱发因素。既然妊娠期GERD发生无法避 免，但需重点关注如何减少孕期GERD发生的次数和程度，以提高孕妇的 生活质量，减少GERD并发症的发生。7 .不良饮食生活习惯食物是刺激胃酸分泌的主要因素，GERD是酸相关疾病，进食有可能加重 GERD症状。油腻食物是通过刺激十二指肠延缓胃排空而引起胃食管反流 的诱发因素。饱餐是较为公认的GERD危险因素，进食过多使胃内压升高 引起GERDo针对日本男性GERD的研究结果显示，吸烟是GERD的危险 因素，吸烟者的GERD患病率是非吸烟者的1.35倍。推测尼古丁可致LES 压力下降，咳

7、嗽时腹压增高致反流次数增多均可引起反流加重。GERD食 管外症状产生的可能机制包括反流物对与消化道相通器官（口、鼻、咽喉、 气管、肺,或经咽鼓管影响中耳）的直接侵袭作用,或通过神经反射或免 疫介导使食管外器官间接受累。国内外相关的研究均较少，以何机制为主 目前还无令人信服的一致性证据进行支撑。二、诊断1 .依据症状及相关量表诊断对咽喉反流的评估临床上多采用反流症状指数量表（RSI）和反流体征评 分表（RFS）, RSI13分为阳性;RFS根据喉镜下改变评分,将RFS7 分判定为异常。两种量表简便易行,RSI和RFS均可提供初步诊断的依据， 对于评估病情和判断疗效也是一种有效的H具。GERD问卷

8、调查表是评估 GERD最方便有效的工具，能帮助患者进行病情的自我评估和管理。依照 症状诊断GERD的敏感性和特异性均不高，回顾性研究提示烧心症状有异 质性。因此，建立在症状基础上的GERD问卷量表不被推荐作为独立或准 确诊断GERD的工具，但是可以作为拟诊工具。2 .检查与诊断手段胃镜是GERD的最基本检查手段之一对疾病严重程度、抗反流屏障功能、 患者预后和制定治疗方案及其他病因评估有重要的价值。多推荐用于症状 加重、PPI治疗效果不佳、吞咽困难和有GERD并发症（如RE、食管炎性 狭窄、BaITett食管和肿瘤等）风险的患者。胃镜发现RE、BaITett食管和 食管炎性狭窄即可确诊为GERD

9、o胃黏膜异位与GERD的相关性目前仍存在争议，有研究认为前者为先天发 育异常，也有持不同观点者认为其为后天因素损伤导致，非条件多因素 logistic回归分析显示,饮酒、合并Barrett食管或RE均为胃黏膜异位的 独立危险因素，Barrett食管和胃黏膜异位抑或是同一病理改变在食管不 同位置的展现。胃食管阀瓣（GEFV ）是位于EGJ的具有抗反流屏障功能的结构，可用于 评价贲门的松弛形态以及合并食管裂孔疝（HH）的情况，标准胃镜下其 可分为I W级，该分级预测GERD状态简单、有效。有研究发现异常 GEFV与酸暴露时间百分比有关，分级越高酸暴露时间越长。GEFV的提 出增加了内镜医生镜下评估

10、GERD存在与否及严重程度的一个手段。3 .上消化道造影上消化道造影不能作为诊断GERD的直接证据，但其可发现食管炎性狭窄 并确定狭窄范围和程度,亦可发现HH、胃下垂、十二指肠淤积等疾病， 同时可明确HH的类型和大小，所以对于特殊的GERD群体其仍有较大的 临床应用价值。4 . EGJ分级高分辨率食管压力测定（HRM）有助于了解EGJ的解剖生理功能，食管 上下括约肌的压力、收缩、舒张情况，食管蠕动波压力变化和持续时间, 还可协助PH电极定位。GERD患者HRM检查常表现为EGJ屏障功能异 常和食管清除能力下降。EGJ屏障功能异常包括TLESR、LES闭合不良、 解剖异常（如HHIEGJ屏障功能

11、依据芝加哥标准分为3型：I型、型、In型，其中I型EGJ 正常形态，In型即HHo有研究证实EGJ分级与RE的发生率呈正相关， 而且从工型至In型EGJ ,患者的反流频率与远端食管酸暴露逐渐增加，EGJ 分级是评估GERD是否存在及严重程度的一个辅助指标。食管清除能力下 降表现为食管收缩缺损，收缩波幅下降，时间延长和有效收缩的占比减少。5 .食管反流监测食管反流监测是GERD的有效检查方法，对未使用抑酸药者可通过食管反 流监测确定异常反流并指导治疗；对于难治性GERD在使用抑酸药期间也 可进行PH联合阻抗监测探寻药物失败的原因。研究发现，非酸反流是除 酸反流之外重要的反流形式之一,在反流事件中

12、的占比与酸反流相当,尤 其在抑酸治疗的情况下可能成为主要的反流形式。因此，对于以非酸反流 为主或表现为非典型症状或难治性GERD患者,应优先选择PH联合阻抗 监测作为诊断工具。6 . D-pH 检测Dx-pH检测系统可以准确监测咽喉部位的动态PH值，同时以Ryan指数 评估咽喉反流性疾病（LPRD ）, Ryan指数值越大，LPRD越严重。吴玮等 对590例LPRD患者的研究显示，依据国外Ryan指数作为LPRD的诊断 标准可能会遗漏部分阳性病例。因此，国人的诊断标准仍需做大量的相关 研究。7 .胃蛋白酶检测胃蛋白酶检测是一种简便、无创的检测手段，可检测人体唾液、鼻腔分泌 物、痰液等体液,对G

13、ERD尤其是其食管外症状的诊断有一定的应用价值。8 . PPl诊断PPI试验简捷、有效,GERD的初级诊断方法,在不具备客观检查条件 或因患者惧怕或无法耐受检查的情况下因简便易行而在临床中得到广泛 的应用。对于症状典型的GERD,其敏感性和特异性均较高。对于不合并 典型症状的食管外症状GERD患者，仍可采用此法进行验证。但要注意 PPI试验阴性亦不能排除GERD ,要警惕难治性GERD的可能。三、治疗治疗应采取因病施治的个体化方案,包括一般治疗、药物治疗和微创抗反 流手术,要根据患者的病情,结合患者个人的需求,制定适合患者的方案。 一般治疗主要是饮食和生活方式调理，是预防和治疗GERD的基础策

14、略, 无论采取何种个体化方案，一般治疗应自始至终。药物治疗是GERD的一 线疗法，但也应根据患者的反流形式和是否合并其他疾病使用有针对性的 药物甚至联合用药。长期用药需警惕和监视药物不良反应。微创抗反流手 术也应遵循个体化治疗策略,要依据病情选择适合患者的治疗方法。常用的抗反流手术如下。1 .胃镜下抗反流手术(1)胃镜下微量射频治疗射频治疗主要通过射频能量灭活迷走神经末梢和受体，减少TLESR ,起到 缓解GERD的目的。此方法微创、安全、有效，合并心、肺功能差的患者 也可使用。并发症主要包括食管穿孔、出血、纵隔炎、胸膜炎和肺炎等。 射频治疗适合轻症典型GERD或以食管外症状为主的GERD ,

15、但远期 疗效还需大样本研究长期观察才能确定。(2 ) MUSE胃底折叠术通过将胃底与食管下段进行浆膜对浆膜的折叠形成强有力的抗反流阀瓣 并恢复His角而达到抗反流效果。有研究显示，MUSE术后6个月和4年 的停药率均较高，无明显相关并发症。MUSE系统为一次性内镜装置，价 格昂贵，不利于推广；另外，此技术应用时间较短，未在临床普及，真实 疗效和远期疗效仍需大样本长期观察进行评估。(3)胃镜下贲门套扎术其原理是套扎后的贲门周围黏膜发生缺血坏死，创面收缩以促进愈合，造 成贲门挛缩收紧，起到防止GERD发生的效果。有研究对52例难治性 GERD患者实施经胃镜贲门套扎术,术后随访1年仍能显著改善GER

16、D的 食管内外症状。但远期疗效需大量相关研究进行长期观察确定。(4)抗反流黏膜切除术抗反流黏膜切除术(ARMS )是经胃镜切除EGJ周围的黏膜，一般对小弯 侧黏膜做新月形切除，而保留2 cm宽大弯侧黏膜，治疗后创面收缩、瘢 痕愈合，人为造成EGJ挛缩狭窄，减少反流的发生。研究显示，ARMS术 后6个月随访，抑酸药停药率为63% ,生活质量提升，DeMeeSter积分 下降，GEFV分级下降，2例患者因狭窄接受球囊扩张治疗，无其他严重 并发症。ARMS尚处于探索阶段，如何兼顾抗反流疗效和预防治疗后狭窄 以及远期疗效评价仍需进一步大样本研究证实。2 .腹腔镜抗反流手术(1 )腹腔镜下胃底折叠术胃底折叠术是治疗GERD的经典术式,可以根除绝大多数GERD患者的反 酸和胃灼热,术后随访10年仍有超过80%的GERD患者保持疗效。有研 究对GERD合并食管外症状(