2024肝门胆管癌合并梗阻性黄疸术前胆道引流.docx

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1、2024肝门胆管癌合并梗阻性黄疸术前胆道引流摘要肝门胆管癌(hilar Cholangiocarcinoma , HCCA )是恶性程度较高的胆 道疾病，手术切除是重要治疗手段。大多数患者早期无明显症状，直到肿 瘤进展导致胆道梗阻，出现黄疸，患者才会选择就诊。梗阻性黄疸可能引 起胆管炎、营养不良、凝血功能障碍、术后恢复延迟等，术前胆道引流 (preoperative biliary drainage , PBD )常用来减轻梗阻性黄疸带来的 负面影响。但PBD的侵入性操作有增加术后并发症的风险，因此PBD在 HCCA合并梗阻性黄疸中的应用仍有争议，本文就其争议进行综述。肝门胆管癌(hilar

2、Cholangiocarcinoma ,HCCA )最早由 Klatskin 定义, 指发生于胆囊管开口以上，肝总管与左、右二级肝管起始部之间的胆管癌； 它是一种恶性程度较高的少见的胆管肿瘤,其每年的发病率约为1 2/100 000 1 o当前手术切除是HCCA唯一的根治方式；但由于肿瘤常易侵犯 门静脉、肝动脉及肝实质，为了达到RO切除，常需要扩大肝切除或联合 血管及胆道切除并重建2 0术后肝功能衰竭或感染是导致患者死亡的主 要原因，其死亡率超过10%2,3o部分研究认为，肿瘤梗阻导致的胆汁淤积是肝切除术后出现严重并发症的 一个主要诱因；进行性增高的梗阻性黄疸可引起乏力、营养不良、胆汁淤 积、

3、胆管炎和内毒素血症等，并与肝功能障碍、凝血功能障碍、感染、吻 合口漏和术后恢复延迟有关；因此提倡进行术前胆道引流(preoperative biliary drainage , PBD )以降低手术并发症发生率及死亡率4, 5, 6 0 但是PBD是一种有创性术前操作除了其本身具有的创伤性并发症以外， 还有一些研究发现其并不能改变黄疸患者的手术预后，甚至可能带来更多 的负面效果，因此部分研究者对PBD持反对态度2,70可切除的HCCA 合并梗阻性黄疸患者术前是否行常规胆道引流一直存在着争议。其次， PBD的胆红素上限、引流时间、方式、机制等也是肝胆外科专家们讨论的 焦点8, 9 O本文就近年来

4、围绕上述问题的研究进展进行综述。一、术前是否行PBD对术后并发症的影响理论上，长期的梗阻性黄疸会影响人体的各种器官和生理机制，导致肾衰 竭、心脏功能障碍、肝损伤、血流异常和机体免疫功能改变；胆道梗阻的 减压术可通过减少胆道梗阻的症状(如瘙痒)来改善生存质量。外科医师对恶性梗阻性黄疸的患者行PBD,其目的是为了缓解胆道梗阻, 以便逆转梗阻性黄疸引起的病理生理变化，降低术后病死率10,11 ,但 部分研究显示常规PBD并不能改善黄疸患者的围手术期结局。一项纳入6 篇文献共520例患者的Meta分析显示：HCCA行PBD组与未行PBD 直接手术组患者相比，术后死亡率、长期生存率方面无显著差异；而PB

5、D 组的住院时间明显延长，其术后严重并发症发生率也相对上升12 0此外上述研究作者认为行PBD可加重患者焦虑，增加住院花费，因此对 此类患者常规行PBD可能是不合适的。但2016年Harsha等分析了 3 532 例梗阻性黄疸患者PBD的疗效，结果显示PBD组的主要不良反应明显少 于直接手术组，两组的住院时间相当，死亡率无明显优势。但是上述2项 Meta分析的短板在于纳入了全部胆道恶性肿瘤（胆管近端、中段、远端） 引起的黄疸患者，而没有单独分析HCCA合并梗阻性黄疸病例，可能异质 性较高。之后Celotti等口 3 单独分析总结HCCA合并梗阻性黄疸病例， 共纳入了发表日期在1996至2013

6、年之间的9篇文献，892例患者。此 文献结果显示行PBD组与未行PBD组相比,死亡率、输血率、住院时间、 吻合口漏、手术时间均无显著差异而PBD组总并发症率高于非PBD组, 且伤口感染率明显增高。Celotti等13 考虑PBD很可能导致胆道感染,甚至可诱导胆道微生物 群向更具侵袭性和耐药性的方向转变。2020年Teng等7 以Celotti 所作的研究为基础，将纳入文献的终点从2013年扩至2017年，结果发 现，HCCA行PBD组与直接手术组相比，死亡率差异无统计学意义，前 者总并发症发生率仍较后者高，与Celotti等13 得出的结果一致。但 是与之前结果相悖的是直接手术组的术后肝功能不

7、全比例较高；当平均术 前总胆红素（total bilirubin , TB ）浓度高于256.5 molL时,两组总 体发病率趋于一致即PBD在TB浓度较高时可能体现出更高的应用价值。另一项前瞻性临床研究14 显示，PBD并不能改善HCCA合并黄疸患者肝大部切除术（切除3个及3个以上的肝段）后的总并发症率、住院时 间及死亡率，但该研究发现在合并右肝大部切除术的患者中,术前行PBD 组术后并发症发生率明显降低，而行左侧肝大部切除术患者结果相反。另 外对于HCCA需合并扩大肝切除，导致术后残肝体积不足的情况，常用术 前门静脉栓塞(portal vein embolism , PVE )来诱导残肝再

8、生。部分学 者认为残肝侧行PBD+切除侧行PVE是HCCA的安全策略，该方案可以 减轻残肝胆汁淤积，促进肝代偿增生，尤其是对于残肝30%40%的患 者2 , 15,16 0但一项动物实验17却否定了上述看法，此动物实验 将梗阻性黄疸大鼠分为PBD组(剩余肝体外引流)与直接手术组，在行 PBD术Iod后切除大鼠肝左中叶，术后特定时间检测肝细胞生长因子、 肝细胞生长因子受体的表达、门静脉内毒素水平及残肝质量/体质量比值。 结果发现行PBD组大鼠死亡率、门静脉内毒素水平明显高于对照组，但 肝细胞生长因子却低于对照组，表明外引流对肝切除术后肝再生有抑制作 用。而实验组大鼠死亡率较高，作者考虑可能与外引

9、流导致大量胆汁酸流 失、营养不良有关。2022年GaO等4 发表的临床研究对TB浓度51 molL的290例 恶性梗阻性黄疸患者进行了回顾性分析，其中术前TB浓度200 molL 的梗阻性黄疸患者接受了 PBD,结果发现行PBD组术后总并发症发生率 较对照组明显降低，但死亡率相似。其亚组分析得出：HCCA合并梗阻性 黄疸行PBD更具优势，而远端胆管癌合并梗阻黄疸行PBD对术后并发症 发生率无明显影响。其多因素分析显示，围手术期TB是术后并发症的独 立危险因素。所以Gao等4 认为对近端恶性梗阻患者，尤其是当其术 前TB浓度162 molL时，推荐术前常规行PBDo综合以上文献笔者 认为，术前是

10、否行PBD对术后的死亡率并无明显影响，但对住院时间、 总花费或某些术后并发症可能有影响，尤其是TB较高时，可能行PBD更 具优势。二、行PBD胆道内外引流的选择即使在支持行PBD的学者们中也一直存在内外引流之争：内镜逆行胰胆 管造影(endoscopic retrograde Cholangiaopancreatography , ERCP ) 和经皮经肝穿刺胆管弓 I流(percutaneous transhepatic biliary drainage , PTBD )谁是首选的术前引流方式。ERCP优势在于通过内镜可以对胆道系 统进行系统的评估，胆汁不会丢失，内支架脱落的几率较小，如需联

11、合胰 十二指肠切除还可检查胆管下端的病变；但其可能引起医源性胰腺炎、乳 头切开术后出血、消化道穿孔等。PTBD相对操作简便，花费少，并且可 以选择行引流肝段；其弊端在于可能引起穿刺路径出血、肿瘤播散、肝动 脉假性动脉瘤、胆屡、胆汁流失、门静脉损伤和阻塞、导管脱位狙18,19o先前有学者认为ERCP是最适合用于HCCA的术前引流方法，因为其并发 症发生率低于PTBD 20 0但之后Kim等21 报道了 106例HCCA 伴梗阻性黄疸病例术前44例行ERCP对比62例行PTBD结果显示ERCP 组胆管炎发生率明显高于PTBD组。另一项系统评价22 对433例可 切除的HCCA患者进行了术前胆道引流

12、，PTBD组的总体手术相关发病率 明显低于ERCP组。2020年ZhU等8 回顾性分析不可切除HCCA行 PBD病例，患者在PTCD （ 40例）或ERCP （ 42例）下行自膨胀金属支 架胆道植入治疗，两组在预后、症状减缓程度方面无显著差异，但ERCP 组术后胆道感染率明显增高。同年，另外一项相关研究9 得出相似的 结论：HCCA （ 口、印、IV型）患者根治术前行PTBD （81例）后胆管炎、 胰腺炎和二次胆道引流的发生率均明显低于ERCP （ 99例），并且PTBD 内外引流组感染率高于单纯外引流组，因此该研究者认为PTBD可能是 HCCA根治术前首选的引流方法。而She等18 在202

13、2年的回顾性研 究纳入90例HCCA合并梗阻性黄疸患者，分析发现除了 ERCP组膈下脓 肿发生率较PTBD更高，其他并发症发生率相似，无明显差异。2023年 Moll等23 通过一项纳入大样本量患者（2 284例）的Meta分析得出： 对于可切除HCCA的胆道引流，术前PTBD在术后并发症、胰腺炎方面优 于ERCP ,而术前ERCP组在住院时间方面优于PTBDo就目前研究来看， PTBD可能在术后胆管炎、胰腺炎方面的并发症较ERCP低，其他并发症 趋于相近。三、行PBD的其他需解决的问题PBD前TB浓度、PBD术式的选择以及引流的时间等目前仍未有统一标准, 各医疗中心的外科医师都有自身的经验。

14、如Hemming等24 建议TB 浓度达到 85.5 molL 时行 PBD ; Ercoanis Xiongs Gao 等认为 TB 浓 度超过170 molL左右时应推迟操作，需要行PBD 4,14 。对于PBD 后TB浓度预期值目前也尚无统一共识，如She等18 经验建议术前将 TB水平降至50 molLo甚至有学者认为，肝功能恢复不仅取决于减压 前梗阻性黄疸的持续时间，还取决于胆道减压的持续时间，建议胆道持续 引流36周左右，甚至更长14O众所周知，Child-Pugh分级适用于肝细胞癌(hepatocellular carcinoma , HCC)患者的切除前评估，这类患者一般合并肝

15、硬化，肝功能可能较差， TB值是评价肝功能的重要指标,所以高TB值是HCC手术切除的禁忌之 -O而HCCA属于胆汁淤积性肝病，所以与HCC的术前评估不完全相同18o这也是人们质疑HCCA行PBD的理论之一。但绝大多数研究显 示,术前是否行HCCA在术后死亡率、长期生存率方面差异无统计学意义； 而术后其他并发症发生率、住院时间等是双方的争议点，但是在合并胆管 炎、门静脉栓塞、右半肝切除等情况下，PBD是被积极提倡的。随着技术 水平的提高，行PBD所导致的并发症发生率也会逐渐降低。而对于PBD 术式的选择，日本临床实用指南25 推荐ERCP作为胆道癌术前引流的 首选,但该指南针对的是胆道癌症,而不

16、是单独针对HCCAo就目前来看， 多数学者更倾向于PTBD,因为术前胆管炎已被证明是进行肝切除术后肝 衰竭和死亡的最重要危险因素之一而ERCP更容易造成胆道的逆行感染； 但随着技术、设备、耗材的更新迭代，ERCP此方面的劣势正进一步缩小， 其独特优势亦逐渐明显。肝切除术前TB分界值、引流时间等仍没有统一 的明确共识，并且绝大多数的文献都是回顾性单中心研究，病例数少，异 质性较高，关于长期临床随访结果的数据亦有限，因此亟需一项有大宗病例的多中心前瞻性随机对照研究来指导临床应用。参考文献1SiegeIR, MaJ, ZouZ, et al. Cancer statistics, 2014J. CA CancerJ Clin, 2014, 64(1):9-29. DOI: 10.3322caac.21208.2E