2024特殊情况腹股沟疝外科治疗现状及展望.docx
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1、2024特殊情况腹股沟疝外科治疗现状及展望摘要目前的指南与专家共识对于特殊情况下的腹股沟疝外科手术少有涉及,学 术界对于此类情况大多基于自身经验,难以达成有效共识。任何特殊情况 的腹股沟疝外科处理都是基于长期规范化的指导培训后所积累的临床经 验,不可一味地根据少量病例进行主观臆想改良或创新某种术式;另外, 不断完善我国人群的疝登记随访系统及质量控制体系的建立,将有效反馈 临床工作中的经验与问题,通过及时归纳总结,利用大量的临床数据形成 有效的循证医学证据,从而为特殊情况下的腹股沟疝外科治疗达成初步共 识,才能真正造福广大的腹股沟疝病人。腹股沟疝是普外科常见疾病之一。自1989年LiChtenS
2、tein采用补片修补 腹股沟疝以来,经过几十年的发展,无张力疝修补术已经成为治疗成人腹 股沟疝的首选手术方式1 0经过几代外科人的努力,我国的疝与腹壁外 科发展虽起步较晚但发展很快,目前我国在疝与腹壁外科的主要领域已经 达到国际领先水平,2017年和2018年柳叶刀分别给予了我国腹股 沟疝医疗的可及性和质量控制”以99分和Ioo分的高分2-3 o虽然 在腹股沟疝的诊疗、规范化培训、疝病注册体系以及质量控制体系建设方 面已取得长足进步,但近些年来随着该领域发展情况变化,例如:肥胖病 人比例上升、高龄和超高龄、合并多种基础疾病病人的日益增多;诊疗质 量的要求不断提高;手术方式的不断改良;材料科学的
3、百花齐放,就要求 疝和腹壁外科领域进行不断的变革。因此,疝与腹壁外科领域就有必要对 一些特殊情况进行讨论,特别是一些特殊情况的腹股沟疝外科治疗理念就 有不断讨论、更新的必要,更新已有的指南和专家共识来指导疝病治疗, 提高医生的专业水准,最终达到造福广大疝病人的目的。1急诊手术的焦点问题嵌顿疝作为腹股沟疝最常见的并发症,占所有腹股沟疝修补手术的5% 15% 4 ,一旦确诊就需要急诊手术治疗,如果延误治疗则会导致肠绞窄、 坏死等致命性并发症,甚至导致病人死亡。急诊嵌顿、绞窄疝的特点如下:(1 )术前检查评估不充分。往往急诊病人病情较急,无法回纳或症状严 重应立即安排急诊手术,但并无充足的时间对病人
4、进行详细的身体评估。(2 )病情多变、进展快。术前无法对腹股沟疝内容物的性质、肠管坏死 情况进行有效评估。术中对肠管坏死、肠道肿瘤、内脏器官(如膀胱、阑 尾等)嵌顿等情况处理困难。(3)高龄病人的特殊情况。高龄病人出现肠 嵌顿、绞窄的比例较高,原因在于高龄病人对疼痛耐受的阈值较高,病史 较长而不愿及时就医,甚至出现明显腹膜炎体征才就诊。(4)术后并发症 发生率高。嵌顿疝一期手术部位感染发生率高达7%,其中肠切除是术后 切口感染的独立危险因素5 0因此,对于急诊手术病人,在缺乏有效术前评估的前提下,急诊 手术的首要原则应该是以解除梗阻、抢救生命为主,切不可追求理想化的 预后效果而选择一些风险较大
5、的手术方式,应该以最短的时间、最简单的 手术方式完成手术。需要强调的是,对于一些特殊情况嵌顿疝、绞窄病人,如超高龄、合并严重心肺疾病等,这些病人应尽可能缩短手术时间,减少 麻醉药物对于病人重要器官的影响,是一个比较重要的衡量因素。另外, 术中须认真操作,仔细辨别嵌顿内容物,仔细处理坏死的疝内容物。术前 B超和CT检查在鉴别诊断中具有重要作用6 o须注意,对于疑似手术区域严重污染和已经感染的情况下,应充 分评估病人术后出现补片感染和疝复发的利弊来选择合成补片。在目前的 临床研究中,已有诸多单中心的研究结果,对于合成补片在急诊手术中的 应用大多持积极态度7-9 o近年来,对于传统组织缝合修补术的应
6、用、 生物材料的进步等均已纳入对急诊病人外科治疗所衡量的因素。这将在今 后的腹股沟疝诊疗指南中进行更新,虽然还缺乏工类的循证医学数据支持 证据,但大量的单中心数据亦具有重要参考价值。2 高龄病人的治疗伴随着我国老龄化的进程,疝发病人群也逐渐向超高龄方向聚集。相对于 其他年龄段的人群,老年腹股沟疝发生并发症的风险大大增加。有资料显 示,急诊收治的嵌顿疝与绞窄疝病人占老年急腹症病人的比例可高达10.5%10,究其原因有以下几点:(1 )高龄病人由于器官功能的退化,对刺 激性疼痛的反应性较低,对身体出现的不适症状缺乏及时有效的预警,病 人腹股沟疝病史往往较长,就诊时已出现难复或嵌顿,增加了手术难度和
7、 风险。(2 )高龄病人存在缺乏清晰的思维逻辑、耳聋、语言表达困难的问 题,对病情缺乏切实有效的描述,也有部分老人子女对其病史不甚了解, 导致就诊时病史采集困难,影响早期判断与治疗。(3)高龄合并的基础疾 病较多,对于慢性疾病如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等控制不理 想或围手术期未予以足够的重视,其并发症发生风险也会大大增加;止矽卜, 高龄病人长期服用药物的种类较多,围手术期对于病人的服药情况应予以 充分的重视。(4)高龄病人的既往手术率高于其他年龄层,对于腹股沟疝 修补的手术方式选择存在一定的局限性,另外相对于手术本身的风险,麻 醉风险甚至高于手术风险11 0因此,高龄病人的腹股沟疝手术
8、应综合 评估、全程监督管理。对于老年腹股沟疝病人,不建议选择观察等待策略,应尽早择期 手术治疗。另外由于老年病人个体差异大,从安全性角度考虑,建议优先 选择局部麻醉。对于超声引导下的区域麻醉,可在有条件的医院选择性开 展,对于老年腹股沟疝病人的手术方式选择应该根据病人基础情况及主刀 医师本身的经验水平,选择个体化的手术方式120根据笔者所在单位的经验,对于老年腹股沟疝的围手术期诊疗中 多学科综合治疗协作组(MDT)的建立至关重要,其中包括围手术期病人 慢性疾病的控制、麻醉方式的评估以及术后并发症的防治方面。完善流畅 的MDT诊治流程可最大程度降低病人围手术期并发症发生率,组建优秀 的MDT团队
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