2024心衰预防、治疗到康复指南建议.docx

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1、2024心衰预防、治疗到康复指南建议随着我国人口老龄化加剧，我国心衰患病率呈持续升高趋势1,严重影响 患者健康。指南对心衰的分期进行了更新，涵盖了从仅具有心衰危险因素 阶段至终末期心衰阶段的整个事件链，并强调防治并重的理念2。心衰如何预防？一旦发生心衰，很难治愈或逆转，因此心衰的预防尤为重要。2022 ACC 心衰指南根据心衰发展进程将心衰分为A、B、C、D四期，心衰的预防重 在A期（心衰风险期）和B期（心衰前期）3oA期心衰风险期B期心衰前期C期症状性心衰D期 心衰晚期尽管尝试了最优 GDMT,患者仍有明 显影响日常生活的症 状，并反复住院有心衰风险但目前或既往无心衰症状/体征,且无结构性/

2、功能性心脏疾病或生物标志物异常的患者目前或既往无心衰症状/体征，但存在以下1种情况的患者：结构性心脏病充盈压增加目前或既往有心衰 症状/体征的患者有高血压、CVD、糖尿病、肥胖、心脏毒物暴露、心肌病遗传变异或心肌病家族史的患者尚未存在明确诊断但 有危险因素且存在利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白持续 升高图1.心衰分期心衰风险期（A期）是防治心衰的第一道防线，应积极控制高血压、糖尿病、肥胖等各种危险因素，优化心血管疾病（CVD ）治疗，对于2型糖尿 病（T2DM ）合并CVD或CVD高危患者应使用钠葡萄糖协同转运蛋白 2抑制剂（SGLT2i）以预防心衰住院风险，如图1 30由于A期患者缺 乏与心衰相

3、关的临床症状，患者乃至医生常对其危险性认识不足，因此应 加强医生防控各种心血管疾病危险因素的意识、加强患者健康教育是守好 这道防线的根本保障2。心衰前期（B期）是预防心衰的第二道防线，B期的心脏病变多具有可逆 性或可控性,积极合理的综合治疗有助于预防或延缓心衰的发生。一般来 说，所有对于A期的建议也适用于B期患者2,3。心衰风险期（A期）心衰前期（B期）图2. 2022 ACC指南对心衰A期和B期的管理建议心衰如何治疗？ 症状性心衰心衰C期患者的治疗目的主要是在于延缓心衰的发展进程、 降低死亡率。近年来，国内外各大指南均根据左室射血分数（LVEF ）将心 衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF

4、）,射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF） 和射血分数保留的心衰（HFpEF ） 40那么，对于不同类型的心衰该如 何治疗？权威心衰指南这样说：01、HFrEF患者的治疗指南指导的药物治疗（GDMT ）是HFrEF药物治疗的主要手段3。随着 DAPA-HFs EMPEROR-Reduced等一系列研究的发布，SGLT2i在心衰 治疗领域的获益备受关注o2021 ESC心衰指南将SGLT2i列为HFrEF心衰患者的基石用药 至此， 心衰基石药物从原来的“金三角变为新四联，开启了 HFrEF心衰治疗新 四联时代。同时,2021 ESC指南指出,对于所有HFrEF患者,首先推 荐“新四联”用药，再进

5、行个体化调整。指南也不再强调用药顺序，而是建议尽早应用“新四联，然后再逐个滴定 剂量5,6。2023 ESe心衰指南未对HFrEF患者的管理建议进行更新，将 继续延用2021ESC心衰指南的推荐。表1.2021 ESC心衰指南推荐的HFrEF患者药物治疗推荐建议HFrtF患者使用ACEL以降低心衰住院和死亡 风险对于稳定的HFrEF患者，推荐使用B受体阻滞剂,以 降低心衰住院和死亡风险建议HFrEF患者使用MRA,以降低心衰住院和死亡 风险建议HFrEF患者使用达格列净或恩格列净,以降低 心衰住院和死亡风险建议HFrEF患者使用沙库巴曲城沙坦替代ACEL以降低心衰住院和死亡风险2022 ACC

6、心衰指南也指出，针对HFrEF患者的GDMT包括 ARNI/ACEI/ARB. 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA ）和 SGLT2i四类。对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否存在T2DM ,建 议使用SGLT2i来降低心衰住院和心血管死亡风险。可同时将HFrEF的 GDMT以初始（低）剂量开始治疗。或者可按临床或其他因素指导的顺 序开始治疗，在开始下一种药物治疗前无需达到目标剂量3。02、HFmrEF和HFPEF患者的治疗长期以来，HFPEF患者一直是心衰的治疗难点之一。广泛用于HFrEF患 者治疗的ACEI/ARB、B受体阻滞齐厢MRA均未被具有足够统计学效应 的随机化临床试验证

7、实可以改善HFPEF患者的临床预后2。直到 EMPEROR-Preserved研究和DELlVER研究结果的发布，SGLT2i恩格歹I 净和达格列净被大型随机对照研究证实能改善HFmrEF和HFPEF患者的 预后2。基于此，2023 ACC HFpEF共识推荐，若无禁忌证，所有HFPEF患者都 应启动SGLT2i治疗7 ;2023 ESC心衰指南对HFmrEF和HFPEF患者的 治疗进行了重点更新，指南推荐SGLT2i用于HFmrEF和HFPEF患者的 治疗,以降低HF住院或心血管死亡风险,且是最高级别推荐（IA类推荐） 8 ; 2023 HFPEF诊断与治疗中国专家共识也推荐HFpEF患者使

8、用 SGLT2i以降低心衰住院或心血管死亡复合终点事件风险（推荐强度：强, 证据质量：A ） 4。表2. 2023 ESC心衰指南推荐的HFmrEF和HFpEF药物治疗推荐等级证据级别推程建议HFnUEF患者使用SGLT2抑制剂（达格列净或恩 格列净）.以降低HF住院或CV死亡风险建议HFPEF患者使用SGLT2抑制剂（达格列净或恩格 列净）,以降低HF住院或CV死亡风除心衰合并症应如何处理？01、心衰合并糖尿病或慢性肾脏病合并糖尿病的心衰患者预后较差9,建议优先选择安全性好又能减少心衰 相关事件的降糖药物。2023糖尿病患者心血管疾病指南建议，所有 T2DM合并慢性心衰（HFrEFs HFm

9、rEF和HFpEF ）患者均应接受SGLT2i 进行治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险9。2023心衰指南指出， 推荐SGLT2i用于慢性肾脏病和2型糖尿病患者，以降低心衰住院或心血 管死亡风险8。表3. 2023 ESC心衰指南推荐的心衰合并症治疗推荐推荐Il级证据级别对于T2DM和CKD患者，建议使用SGLr2抑制剂（达 格列净或恩格列净）.以降低HF住院或CV死亡风睑对于T2DM和CKD患者，建议使用非奈利酮以降低 HF住院风跄02、心衰合并高血压HFrEF合并高血压的治疗和血压正常患者类似，在HFrEF患者中不受控 制的高血压较为罕见，如需进一步降低血压，可以考虑氨氯地平和非洛地 平

10、。高血压是HFPEF患者的重要病因,包括ACEI/ARB、受体阻滞剂、 CCB和利尿剂在内的抗高血压药物可降低心衰的发病率6。心衰如何康复？慢性心衰的心脏康复包括系统评估、药物处方、运动处方、营养处方、心 理处方和危险因素控制（包括戒烟处方），以及为提高患者治疗依从性和 自我管理能力的患者教育。其中运动康复是慢性心衰患者心脏康复的核心 要点，也是难点10。运动处方的制定要遵循包括6大要素的总原则：运动种类、运动强度、频 率、时间、运动进度和注意事项。运动种类以改善心肺功能的有氧运动为 主，辅助抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动及呼吸机训练。对大多数慢性心衰患者，在3-4周内逐步增加运动强度、时间、

11、频率，目标运动总量逐步达到3-7代谢当量（MET） -hwk10o运动处方种类内容如下10：1 .有氧运动种类包括：步行、跑台、功率车等，也可以结合自身条件，选 择太极拳、八段锦、舞蹈、体操等。2 .抗阻运动种类包括：等张训练、等长训陈和等速训练。抗阻运动方式多 样，可采用克服自身体质量训练，或借助于使用各种设备，包括自由举重 /哑铃，踝部重量袋,弹力带，滑轮或力量训练机。3 .柔韧性运动种类包括：动力拉伸和静力拉伸。4乎吸肌训练包括：缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、人工对抗阻力呼吸训 练。共识建议，慢性心衰患者运动康复目前倾向于早期活动，对于慢性心衰急 性发作期，在生命体征平稳情况下，除纠正诱发

12、因素、优化药物治疗外, 若患者不存在活动禁忌的情况下,建议早期活动，建议低强度抗阻运动（小 哑铃、弹力带、沙袋）、关节松动、呼吸机训练，目前是早日离床、减少 卧床带来的不利影响及并发症10o参考文献：1 .中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志 编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018J.中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.2 .郭艺芳.2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读J.中国全科医学,2022,25(17):2051-2054.3.2022 ACC 心衰指南 Heidenreich PA, et al. C

13、irculation. 2022 May 3;145(18):e10334 .周京敏,等.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023J.中国循环杂志,2023,38(04):375-393.5 .王志燕，等.2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读J.中华心血管病杂志,2021,49(12):1252-1255.6 .McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.7 .Kittleson MM, et al. J Am Coll Cardiol. 2023 May 9;81 (18):1835-1878.8 .McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad195.9 .Marx N, et al. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-4140.10 .中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会.慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识J.中 华内科杂志,2020,59(12):942-952.