2024妊娠期感染与早产.docx

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1、2024妊娠期感染与早产摘要：中国早产发生率约为7% ,约70%属于自发性早产。宫内感染不仅 是早产的主要原因，而且还与孕产妇及胎儿预后不良甚至死亡密切相关。 30%的胎膜完整的早产和60%的未足月胎膜早破（PPROM ）均存在临床 或亚临床感染。妊娠期大多数宫内感染是由阴道和子宫颈上行感染引起, 常见的上行感染包括B族链球菌（GBS ）细菌性阴道病（BV X解服支原 体（UU）、沙眼衣原体（CTX人乳头瘤病毒（HPV）感染等。止匕外，其 他部位感染如牙周炎、肾盂肾炎、无症状菌尿症、新型冠状病毒感染等均 与早产风险增加显著相关。治疗不仅要考虑孕妇自身生命体征及病情的变 化，而且还需根据实时监测

2、指标及时终止妊娠。妊娠期宫腔感染大部分是 依靠产后胎盘病理诊断，少数有明显急性绒毛膜羊膜炎临床症状。因此, 如何预防及治疗宫内感染一直是临床关注的焦点。关键词：上行感染；绒毛膜羊膜炎；早产；抗生素；预防；治疗早产是指妊娠不足37周的分娩，发生率为5%15%o中国早产发生率约 为7% ,每年有IOO余万早产儿出生,其中自发性早产（spontaneous preterm birth ,sPTB ）约占70%o早产是围产期新生儿死亡的首要原因， 也是继肺炎之后5岁以下儿童死亡的第二大原因。与足月儿相比，早产儿 患呼吸窘迫、低血糖、脑瘫（CPX脑室周围白质软化症和死亡的概率更 高，且早产儿比足月儿成年

3、后更容易患高血压及代谢性疾病。SPTB现在 被认为是一种与多种病理机制相关的综合征。据统计，约40%s PTB与感 染相关1-3,其中宫内感染是早产最重要的病因，子宫外其他部位的母 体感染，如肾盂肾炎、新型冠状病毒感染和牙周炎等也与早产密切相关。1宫内感染与早产宫内感染是早产的主要原因，妊娠期间的大多数宫内感染是由阴道和子宫 颈上行感染引起的，包括细菌B族链球菌（GBS）细菌性阴道病（BV ） 等L支原体和衣原体、病毒人乳头瘤病毒（HPV）等4-7 下生殖 道感染，包括或不包括性传播疾病，均与早产显著相关8 o1.1 GBS约30%健康女性直肠、尿道、阴道定植有GBS 9, GBS定 植已被确

4、定是早产和新生儿GBS相关疾病10-11 的危险因素。一项基 于队列研究和横断面研究的Meta分析发现，妊娠期GBS定植者 （RR=1.21 , 95%CI 1.24-2.77 ）和 GBS 菌尿者（RR=I.98 , 95%CI 1.45-2.69 ）的早产风险均明显增加12 O1.2 BV BV是育龄妇女最常见的下生殖道感染13 ,阴道内正常产生 过氧化氢的乳杆菌减少或消失，被厌氧菌、阴道加德纳菌以及多种其他厌 氧菌取代。50%84%患有BV的妇女没有症状13-14 o妊娠期BV与 早产、早期流产、产后子宫内膜炎和低出生体重儿等不良妊娠结局密切相 关。1.3 解眼支原体(Ure叩IaSma

5、 Urealyticum , UU )在人泌尿生殖道中 发现的支原体种类包括UU、人型支原体等。UU是女性分娩前子宫颈中 分离最多的微生物，患病率约为34.5%o UU是孕32周前发生感染性早 产的最常见病原体150孕期UU阴道定植虽然不能可靠地预测早产， 然而当其存在于羊水或胎盘中时，早产风险会增加15 O1.4 沙眼衣原体(chlamydia trachomatis , CT ) 女性生殖道沙眼衣 原体感染通常无症状。在有早产风险的妇女中，沙眼衣原体的感染率约为 9%160目前，沙眼衣原体感染对早产的影响备受争议。部分研究已证 实，产前沙眼衣原体感染与自发性早产、死产等存在显著关联。然而，

6、也 有一些研究并没有发现产前沙眼衣原体感染与早产或其他围产结局之间 的关联。但妊娠期针对沙眼衣原体感染的治疗可降低早产胎膜早破和低出 生体重儿的发生率17o1.5 HPV HPV感染普遍存在于孕妇中，感染率约为9.58%46.67% 研究表明，HPV感染与不良妊娠结局风险增加有关18 妊娠期发生 HPV感染时，SPTB的发生率增加1.5倍，未足月胎膜早破(PPROM )的 发生率增加1.96倍，低出生体重儿发生率增加1.91倍，胎儿死亡发生率 增加2.23倍。2其他部位感染与早产急性肾盂肾炎、牙周炎、无症状菌尿、新型冠状病毒感染、乙型肝炎病毒（HBV）感染等感染性疾病也与早产密切相关。牙周炎是

7、一种革兰阴性细菌感染，是妊娠期孕妇常见的口腔疾病，妊娠期 牙周炎发生率为30%75%o妊娠期牙周炎与不良妊娠结局密切相关，与 非孕期相比，早产发生率可增加1倍。无症状菌尿为存在显著菌尿但无尿路感染症状妊娠期发生率为5%10%o 有研究显示，无症状菌尿与早产、低出生体重儿等并发症有关19 o急性肾盂肾炎是妊娠期的常见并发症，发生率约为2.5% ,较非孕期增加 10倍，与早产发生明显相关。我国妊娠期妇女HBV感染率高达6.17%。大多数HBV感染孕妇都是HBV 携带者，但也有一小部分孕妇在妊娠期间发展为慢性活动性肝炎。目前 HBV感染与早产之间关系仍存在一些争议20-21 ,这可能与母体乙型 肝炎

8、e抗原（HBeAg ）阳性状态有关，HBeAg是慢性肝炎主动复制的标 志物。本课题组研究发现，尽管与未感染HBV女性相比，HBV感染对女 性早产影响很小，但乙型肝炎表面抗原（HBsAg ）和HBeAg均阳性的孕 妇早产风险更高，而慢性活动性肝炎孕妇的早产风险更高22 0自2019年12月以来，新型冠状病毒在全球范围内迅速传播，妊娠期冠 状病毒感染与子痫前期、早产等许多不良妊娠结局有关。新型冠状病毒感染除了对妊娠结局的直接影响外，也使死胎和产妇死亡的比例明显增加23o3感染导致早产的机制完整的子宫颈可有效地预腌娠期上行感染。感染会导致子宫颈细胞特异 性变化,从而导致妊娠期子宫颈损伤和子宫颈重塑。

9、这些变化包括炎症反 应、上皮-间质转移（EMTX细胞死亡（凋亡、坏死和自噬）和衰老。脂多糖（LPS ）等可提高子宫颈上皮细胞中炎性细胞因子白介素（IL）-6 和 IL-8 等齐口基质金属蛋白酶9（ matrix metalloproteinase-9 ,MMP-9 ） 水平24 o这种炎性细胞因子和MMP-9增加可破坏子宫颈上皮屏障并 促进子宫颈软化25 0子宫颈感染还会加速子宫颈上皮细胞凋亡和衰老， 子宫颈上皮细胞凋亡和坏死有助于妊娠期间子宫颈组织的重塑。此外，感 染或其他风险暴露可导致子宫颈上皮细胞发生不可逆的EMT状态，这可 能会导致子宫颈持续的炎症反应和子宫颈基质降解26 0其他部位感

10、染可通过刺激炎症细胞释放，中性粒细胞、单核细胞和巨噬细 胞向子宫肌层和子宫颈浸润，诱导前列腺素如前列腺素F2（PGF2）和 前列腺素E2 （ PGE2 ）产生，参与子宫收缩和子宫颈成熟；炎性细胞因子 刺激MMP-9等产生，导致胎膜细胞外基质降解，胎膜早破25 0止矽卜， 炎症细胞可释放炎性细胞因子，如IL-1s IL-6, IL-8和肿瘤坏死因子（TNF-）,这些细胞因子可通过促进Ca2+进入平滑肌细胞导致子宫收缩等27o4感染性早产的临床和病理表现30%胎膜完整的早产和60%的PPROM均存在临床或亚临床感染（组织 学称为绒毛膜羊膜炎）280美国妇产科医师学会（ACOG ,2017 ）将感染

11、性早产的临床表现分为。） 孤立性发热 单次口腔温度39。C或更高 或口腔温度38OC389C ,30min 后复测仍然存在。除发热外，无其他母胎异常症状。（2）可疑宫内感染: 发热并发生以下1种或多种情况：孕妇或胎儿心动过速（孕妇心率 100 次min、胎心率 160次min ）或同时存在，血白细胞计数升高（15 109/L，子宫压痛或脓性分泌物从子宫颈排出等表现。（3 ）明确宫内感染： 基于羊水或胎盘病理学的组织学证据。目前常用的胎盘病理分级标准为6 : 1级（轻度至中度）：指单个或小簇 母体中性粒细胞弥漫性浸润绒毛膜、绒毛膜板、绒毛膜下纤维蛋白或羊膜； 2级（严重）：存在3个或3个以上绒毛

12、膜微脓肿（微脓肿定义为测量至 少IOX 20个中性粒细胞融合I微脓肿通常位于绒毛膜和蜕膜之间和（或） 绒毛膜板下方。此外，2级也适用于绒毛膜中存在宽度超过10个中性粒 细胞融合的连续带占绒毛膜下纤维蛋白沉积物内或蜕膜层一半以上的情况。5感染性早产的治疗5.1 对症治疗 如孕妇出现体温异常，需及时进行物理降温等对症治疗， 同时加强母胎监护，并进行阴道分泌物检查及感染指标检测（如血常规+C 反应蛋白等5.2 高危因素的处置5.2.1 BV的治疗 根据细菌性阴道病诊治指南（2021修订版），妊娠期 无需常规对无症状孕妇进行BV筛查；有症状孕妇及无症状但既往有感染 相关流产或早产病史等高危因素的孕妇需

13、筛查，若筛查阳性则需进行治疗。 可选择甲硝理和克林霉素，建议服用药。治疗同时还应注意排除是否合 并其他感染。5.2.2 支原体的治疗 根据生殖道支原体感染诊治专家共识（2016）,妊 娠期选用阿奇霉素。治疗后需随访，培养法宜在停药2周后复查，核酸检 测法宜在停药4周后复查。5.2.3 衣原体的治疗 根据沙眼衣原体感染诊治指南（2020 ）,妊娠期推 荐使用阿奇霉素。早孕期孕妇感染支原体治疗结束后3周应进行衣原体复查。524 HPV感染的治疗 目前尚无有效治疗方案，根据HPV感染疾病相 关问题专家共识(2017 ):应常规在孕前开展高危型HPV分型检测和液基 细胞学检查。妊娠期生殖道检测出低危型

14、HPV感染，尤其HPV6和11 型，建议剖宫产分娩，以最大限度地降低幼年性喉乳头状瘤的发生率。5.3 临床绒毛膜羊膜炎的治疗5.3.1 有绒毛膜羊膜炎风险的孕妇 对于B族链球菌阳性孕妇,应在临产 或胎膜破裂后立即静脉使用相应抗生素，以预防早发性新生儿B族链球菌 病。未足月胎膜早破者，也需预防性使用抗生素。5.3.2 诊断绒毛膜羊膜炎的孕妇推荐静脉使用抗菌药物，应为广谱抗生 素，根据药敏试验调整29-30 o (1 )氨茉青霉素每6h静脉注射2g , 加上庆大霉素2mgkg静脉注射，然后每8h静脉注射1.5mgkg.庆大 霉素也可以每24h静脉注射5mgkgo ( 2 )在轻度青霉素过敏的情况下

15、, 每8h注射2g头泡嗖林可以代替氨茉青霉素。(3 )在严重青霉素过敏的 情况下，每8h静脉注射900mg克林霉素可以代替氨茉青霉素，或者每 12h静脉注射1g万古霉素。但国内产科学界对妊娠期使用庆大霉素持谨 慎态度。5.4 抑制宫缩的利弊权衡 在存在感染情况下尤其是存在绒毛膜羊膜炎 时，宫缩抑制剂的使用要慎重，必须进行仔细和全面的利弊权衡：（1）是 否需要使用宫缩抑制剂？（ 2）如果必须使用，抑制宫缩从而延迟分娩是 否对母儿的获益更多？一般如果存在绒毛膜羊膜炎，不宜为了促胎肺成熟 而使用宫缩抑制剂。5.5 终止妊娠时机及分娩方式对有绒毛膜羊膜炎风险的孕妇,并不需要 终止妊娠，除非由于产科因素

16、。如果临床诊断绒毛膜羊膜炎，延长分娩时 间要非常谨慎。一旦确定了临床绒毛膜羊膜炎的诊断，无论孕龄如何，都 应考虑终止妊娠。对于宫腔外感染如新型冠状病毒感染,根据2020年妊娠合并新型冠状病 毒感染管理策略建议：（1 ）对于轻症，抗病毒：建议使用美国食品药品监 督管理局（FDA ）妊娠安全等级C类药物，抗生素选择使用FDA妊娠安 全等级B类药物；如已足月，尽快终止妊娠。（2 ）重症：如孕周 28周， 以抗感染治疗为主，经积极治疗得以控制者,可继续妊娠；如病情快速进 展，需及时终止妊娠。宫内感染或其他部位感染并不是剖宫产的指征，大多数情况下的分娩方式 应基于产科指征。在诊断为绒毛膜羊膜炎的情况下，需要引产而不是必须 行剖宫产，同时应使用静脉抗生素31-32