2024人工流产术后宫腔粘连的处理方案.docx

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1、2024人工流产术后宫腔粘连的处理方案一、病史资料 Medical history性别：女年龄：32岁就诊时间：2018年4月5日主诉：人工流产术后月经量减少4个月。现病史：平素月经规律，5-6/30-35天，量中，无痛经。5个月前因计划外妊娠孕 7周在当地医院行人工流产手术，4个月前开始月经明显减少，经期缩短 至3天，量减少至既往左右，无经期腹痛，遂入院。患病来饮食、睡眠、 大小便、体重、体力无明显变化。既往史：无特殊。个人史：无特殊。月经生育史：G3P1A2,2年前顺产1子。LMP 2018.4.1 ,月经量少，经 色暗黑。家族史：父母体健，1弟体健，否认有家族性遗传病史。妇科检查：外阴：

2、发育正常，阴毛女性分布；阴道：畅，容二指，分泌物正常；宫颈：光滑，常大，无触血，无举痛；宫体：前位，大小正常，质中，活动度可，无压痛；双附件：双侧附件区未及异常，无明显压痛，活动度正常。辅助检查：三维阴超（2018-3-25 ,外院）：子宫内膜厚4-5mm ,局部内膜连续性中 断。诊断：宫腔粘连？血常规、传染病四项、心电图结果无明显异常。二、初步诊断 Primary diagnosis初步诊断：宫腔粘连诊断依据：评估症状：典型的人工流产术后月经量明显减少的症状。追溯病史：5个月前因计划外妊娠孕7周在当地医院行人工流产手术， 4个月前开始月经明显减少，经期缩短至3天，量减少至既往左右，无 经期腹

3、痛；既往2次人工流产手术史。辅助检查：外院彩超(2018-3-25 ),患者LMP 2018.4.1 ,经前1周彩 超显示：子宫内膜厚4-5mm ,局部内膜连续性中断，提示宫腔粘连。三、治疗思路 Treatment strategy患者32岁，人工流产术后月经量减少4个月，经期缩短至3天，量减少 至既往左右，经前1周彩超显示：子宫内膜厚4-5mm ,局部内膜连续 性中断，提示宫腔粘连。患者目前1子，半年后有生育需求，要求治疗, 有明确的宫腔镜检查指征。宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分 布及损伤程度，是诊断宫腔粘连的准确方法。关于宫腔粘连的治疗，依据 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识（201

4、5版），对于无临床症状且无生育要 求的宫腔粘连患者不需要手术治疗（推荐等级C）,虽有月经过少，但无生 育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗（推荐等级 C ）,对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离 手术可作为首选治疗手段（推荐等级C X该患者月经明显减少且近期有生 育需求，有宫腔粘连分离手术指征。四、治疗 Treatment1.2018年4月6日全麻下行宫腔镜检查+粘连分类术，术中见：宫底及 前后壁多发条索状肌性纤维粘连带，累及宫腔范围 1/3 ,子宫内膜厚4-5mm,双侧输卵管口瞳性粘连C术中分离粘连后，宫腔形态恢复正常，双侧输卵管开口可见。表1中国宫

5、腔粘连诊断分级评分标准评估项目I项目标准描述评分份）粘连范围2/34粘连性质膜性1纤维性2肌性4输卵管开口状态单侧开口不可见1双侧开口不可见2桶状宫腔,双侧宫角消失4子宫内膜厚度（增殖晚期）7 mm146 mm23 mm4月经状态经量W1/2平时量1点滴状2闭经4既往妊娠史自然流产1次1复发性流产2不孕4既往刮宫史人工流产1早孕期清宫2中晚孕期清宫4注:轻度:总分08分;中度:总分918分;重度:总分1928分宫腔粘连临床诊疗中国专家共识（2015版）根据术中及患者情况，依据宫腔粘连临床诊疗中国专家共识（2015版） 中国宫腔粘连诊断分级评分标准，评分10分，中度宫腔粘连。2 .术后雌二醇/雌

6、二醇地屈孕酮片（2/10 ）红片1片，qd , p。，同时戊酸 雌二醇片2片，qd , po2周，术后两周超声复查彩超（2018-4-20 ）: 子宫内膜厚4mm3 .雌二醇/雌二醇地屈孕酶片（2/10 ）红片1片，qd , p。，同时戊酸雌二 醇片4片，qd , po6周，术后四周超声复查彩超（2018-6-8 ）:子宫内 膜厚5.4mm4 .雌二醇/雌二醇地屈孕酶片（2/10 ）黄片1片，qd , po2周，停药后 发生撤退性出血，出血量少5 .二次宫腔镜（2018-7-1 ）:术中见：宫腔形态正常，宫腔下段膜性粘连带，内膜表面色泽粉红，厚 约5mm。双侧输卵管开口可见。机械分离粘连T放置

7、宫腔三腔支撑球囊（3天后取出）6 .二次宫腔镜术后雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（2/10 ）红片1片，qd ,p。+ 戊酸雌二醇片2片，qd , po4周。二次宫腔镜术后1月复查超声(2018-8-3):子宫内膜厚6mm7 .雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（2/10 ）红片1片，qd , p。+戊酸雌二醇片 2 片，qd , po五、随访 Follow-up术后半年内1、3个月随访一次，宫腔形态正常，未探查到宫腔粘连，月 经量正常。2018年9月患者备孕监测卵泡试孕，2019年2月自然妊娠。六、思考 Reflection人工流产可能发生一系列术中并发症（如术中出血、心脑综合征、子宫穿 孔、漏吸、吸空、麻

8、醉意外等），术后近期并发症（如吸宫不全、宫腔积 血；盆腔炎性疾病；子宫内膜损伤、宫颈宫腔粘连；子宫内膜异位症、子 宫腺肌病；异常子宫出血、继发闭经），远期严重并发症（如继发不孕、 不良妊娠结局、心理异常等）。因此流产对女性生殖健康的危害不容忽视。终止早期妊娠可引起女性性激素水平的下降以及子宫内膜雌、孕激素受体 改变，导致内膜修复障碍，而发生宫腔粘连。一项综述显示，在稽留流产 行刮宫术的女性中，2次及以上刮宫者宫腔粘连发生风险较1次者增加2 倍，其机制可能与手术对子宫内膜基底膜的直接损伤有关。手术流产后宫 腔粘连以及薄型子宫内膜形成、子宫内膜瘢痕愈合等均与生育力损害有关。 尤其是多次手术流产、流产后宫腔内感染、不全流产后的重复刮宫等。再 次妊娠可引起流产、前置胎盘、胎盘粘连（植入），子宫破裂等严重并发症， 损害女性生育力。雌激素能够促进子宫内膜的生长与再生,雌二醇片/雌二醇地屈孕酶片作为 一种雌孕激素复合制剂，其内含有的17-雌二醇在体内无需转化，直接利 用，与人体内源性雌二醇具有相同的化学和生物特性，其内含有的地屈孕 酮是最接近天然孕激素的孕激素类药物，生物利用度高，对肝功能影响小， 且地屈孕酮不抑制排卵，患者恢复规律月经后可随时受孕。