2024中国偏头痛诊断与治疗指南（第一版）.docx

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1、2024中国偏头痛诊断与治疗指南(第一版)偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病，长期反复发作会导致 严重的健康损失、生活质量下降和生产力的损耗，现已成为全球公共卫生 的主要问题之一。柳叶刀杂志发布的“2019年全球疾病负担研究报告 显示，偏头痛导致的残疾损失寿命年(years lived with disability )在人 类全部疾病中排名第二，也是1549岁女性人群伤残调整生命年 (disability adjusted life years )排名居首位的疾病,对患者及其家庭和社会均造成非常大的负面影响。全球约10.4亿人患有偏头痛，男性终身患病率约10% ,女性约22%o我

2、国偏头痛的年患病率为9%确诊为偏头痛的患者每年治疗成本超过2 994 亿元。基于目前国内偏头痛诊疗现状，经中华医学会神经病学分会常委会 批准，中华医学会神经病学分会头痛协作组各位专家同道参考近年来国内 外多部指南共识，结合我国国情撰写本指南，旨在指导以神经科临床医生 为主体的临床医生，开展对成人偏头痛患者的全程管理，进行规范化诊疗, 降低偏头痛的疾病负担，减少医疗资源消耗，改善偏头痛患者的生活质量。中华医学会神经病学分会头痛协作组遵循循证医学原则，参考中华医学会 指南制订方法和国际偏头痛指南制订方法与标准，并根据我国偏头痛诊断 治疗的国情制订本指南(推荐强度和证据等级标准详见表1 分类2018

3、 年国际头痛协会(International Headache Society , IHS )发布了 国际头痛分类-第三版(The International Classification of Headache Disorders , 3rd edition ; ICHD-3 ),将偏头痛分为无先兆偏 头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛(chronic migraine , CM )、偏头痛并 发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期性综合征6个类型(表 2),其中最常见的是无先兆偏头痛。另外，ICHD-3附录中，还包括尚待 进一步研究和验证的偏头痛类型，例如月经性偏头痛和前庭性偏头痛等类

4、型。诊断和鉴别诊断正确诊断是偏头痛有效治疗的前提，需要结合详尽的头痛病史问诊、可靠 的体格检查以及必要的辅助检查作出判断，其中详细和准确的病史采集对 偏头痛的诊断至关重要。在诊断过程中需识别继发性头痛的预警信号以鉴 别其他头面痛疾病，并筛查是否合并药物过度使用性头痛 (medication-overuse headache , MOH )o还应根据偏头痛的不同临 床特征，进行偏头痛亚型诊断，并评估偏头痛的严重程度和失能程度等, 为制订准确、个体化的治疗策略和长期管理方案提供充分的依据。一、头痛问诊详细和准确的问诊对偏头痛的诊断至关重要,问诊应包括以下内容表3 X 部分患者的病程短或临床表现不典

5、型，在询问病史和体格检查时，应特别 注意识别预警征象，即由某些特殊病因所引起特征性症状和体征，如发 热、伴神经系统症状或体征、突然发作的剧烈头痛、非典型先兆头痛（持 续1 h以上X头痛性质发生改变或新发头痛、与体位或姿势变化相关的 头痛、咳嗽或VaISaIVa动作诱发或加重的头痛、视乳头水肿、妊娠或者产 褥期、头痛进展或不典型头痛、存在免疫系统缺陷、伴自主神经症状、创 伤后头痛、止痛药过量或使用新药。三、诊断标准与鉴别诊断1 .诊断原则：（1 ）由于原发性头痛的发病率较高，头痛的诊断是允许多种 头痛同时诊断的，当存在多个头痛诊断时，应根据所诊断头痛对患者影响 程度的大小进行排序。（2 ）偏头痛

6、分类标准是分层的，如果是全科医疗, 建议达到第一、二层诊断；如果是头痛专病门诊或头痛中心，第四、五 层诊断更合适。（3）对头痛患者存在的每种头痛分类、亚类或亚型必须单 独诊断和编码。因此，1例严重的头痛患者在头痛门诊就诊时，可能被给 出下列3种诊断：无先兆偏头痛，有先兆偏头痛及MOH02 .无先兆偏头痛的诊断标准3 .有先兆偏头痛的诊断标准4 . CM的诊断标准5 .其他偏头痛类型可以参见ICHD-3诊断标准。6 .偏头痛与其他主要原发性头痛的鉴别：偏头痛在临床诊疗中应与紧张型 头痛和丛集性头痛相鉴别四、筛查是否合并MOH在偏头痛的诊疗过程中,应警惕急性止痛药的过度使用，因其导致的MOH 是偏

7、头痛慢性化的重要因素。当每月头痛天数15 d ,持续3个月以上， 且服用单纯对乙酰氨基酚或非笛体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs ）治疗15 d/月;或服用复方止痛 药、曲普坦类、麦角胺、阿片类、巴比妥类以及止痛药联用 10 d/月时, 则诊断为CM合并MOHo治疗一、患者教育良好的患者教育是偏头痛全程管理的基础。（1 ）教育患者记录头痛日记, 帮助识别偏头痛发作的触发因素、评估疗效，定期随访及适时调整干预方 案等；（2）提倡健康的生活方式，如规律的运动与作息、限制红酒摄入、 避免各种诱因等；（3）告知患者目前偏头痛无法根治,

8、但可有效控制,帮 助患者确立合理的治疗预期（即通过治疗可以减少发作频率，减轻头痛程 度，缩短头痛发作时间，减少失能）；（4 ）正确合理使用急性期药物，告 知急性止痛药物在头痛发作初期（头痛发作后Ih内）服用效果更好，但 需要控制使用频率，建议每周不超过1次，避免MOH的发生，给药途径 需考虑消化系统症状；（5）及时启动预防性治疗：解释预防性药物治疗的 目的、疗程及注意事项。二、药物治疗偏头痛的药物治疗是本指南重点介绍内容，分为急性发作期药物治疗与预 防性治疗。在预防性治疗中本指南将发作性偏头痛（episodic migraine , EM）与CM的预防治疗用药分开进行阐述，旨在提醒临床医师二者

9、的病 理生理机制与预防策略不尽相同。同时本指南也将介绍具有控制偏头痛急 性发作与预防治疗双重疗效的药物,可作为临床治疗的选择。（-）急性发作期药物治疗1 .急性发作期治疗目标及原则：（1 ）治疗目标：急性发作期药物治疗的核 心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济 及医疗资源消耗。（2）头痛评估：偏头痛发作程度的评估可使用视觉模拟 量表（Visual Analogue Scale , VAS 数字评定量表（Numeric Rating Scale , NRS ）、偏头痛残疾程度评估问卷（Migraine Disability Assessment Questionnai

10、re ,MIDAS 头痛影响测评量表-6（ HeadacheImpact Test-6 , HIT-6 ）等量表。一般认为患者在最近1个月中偏头痛发 作的天数8 d或发作天数8 d但满足：HlT-6评分60分或多于半 数发作使患者丧失工作、家务、学习及娱乐能力者，视为重度偏头痛。（3 ） 治疗原则:应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况， 结合阶梯治疗（stepped treatment）或分层治疗（stratified treatment） 原则选用急性期治疗药物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类 成分的止痛药；并警惕发生急性止痛药过度使用和MOH的风险。阶梯治 疗：

11、首先给予治疗剂量的对乙酰氨基酚或NSAIDs ,根据患者需求和药物 反应，逐步升级或直接给予曲普坦类和降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide , CGRP ）受体拮抗剂和高选择性的5-羟色胺1F （5-hydroytryptamine 1F , 5-HT1F ）受体激动剂 Ditans 等特异性药 物治疗。分层治疗：头痛较轻时，服用NSAIDs , 1 h后若反应不足，加 用曲普坦类药物；中度或重度头痛（在最近3个月中丧失工作、家务、学 习或娱乐等能力超过50%的天数大于IOd）时，应尽早足量服用曲普坦 类药物，1 h后若反应不足，可加用NSAIDs

12、;对于有先兆偏头痛，在先 兆开始时服用NSAIDs ,在头痛开始时服用曲普坦类药物。（4 ）治疗有效 的评估标准：服药2 h后无任何疼痛；服药2h后疼痛显著缓解，由 中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）；在治疗成功后的 24 h内无头痛再发或无须再次服药,且没有（或极少）不良事件；2 h 内，最难以忍受的偏头痛伴随症状（如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活 动受限等）缓解。2 .急性发作期治疗药物：主要治疗药物如下。（1）非特异性药物治疗：解热镇痛药通过抑制环氧化酶，减少前列腺素 合成而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs （如布洛芬、 双氯芬酸、蔡普生以及阿司匹林等）

13、及其复方制剂。对乙酰氨基酚因其抗 炎作用微弱，通常不被归为NSAIDs ,它主要通过抑制分布在中枢神经系 统的环氧合酶-2 ,减少前列腺素的生成,从而缓解疼痛；大多数的NSAIDs 抑制了环氧合酶-1以及环氧合酶-2 ,进而减少前列腺素和血栓素的合成。 大量研究结果表明，对于轻、中度的偏头痛发作和既往治疗有效的重度偏 头痛发作，解热镇痛药可作为一线药物。含咖啡因的复方止痛药在国内偏 头痛急性发作中广泛使用，应注意合用的咖啡因会增加药物过度使用、成 瘾及MOH的风险。偏头痛急性发作期时，可考虑使用以下非特异性药物 治疗，推荐剂量根据头痛程度和患者耐受程度决定。同时应注意对乙酰氨 基酚和NSAlD

14、S引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶心、腹 泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全的患者禁 用。对乙酰氨基酚：2项随机对照双盲试验结果显示，对乙酰氨基酚可有效 缓解偏头痛急性发作症状，但仅对轻中度头痛发作有效。推荐意见：5001 000 mg次，每日最大剂量4 000 mg （ I级推荐,A 级证据布洛芬：2项随机对照试验(randomized controlled trial , RCT )结 果表明，200 mg的布洛芬可在2 h内有效缓解偏头痛症状。4项RCT结 果表明，400 mg的布洛芬可在1 h内有效缓解偏头痛症状。1项RCT结 果表明，600 mg的布

15、洛芬可在1 h内有效缓解偏头痛症状。4项RCT结 果表明，400 mg布洛芬可在24 h内持续缓解偏头痛。推荐意见：200800 mg次,每日最大剂量800 mg ( I级推荐，A级证 据1阿司匹林:1项纳入13项RCT研究的荟萃分析结果显示，9001 000 mg阿司匹林可有效缓解偏头痛急性发作症状。由于阿司匹林可引起消化 系统疾病、出血、过敏、Reye综合征等不良反应，所以在使用的时候， 要根据我国国情和患者情况个体化使用。推荐意见：3001 000 mg次，每日最大剂量3 000 mg ( I级推荐,A 级证据双氯芬酸：5项RCT研究结果表明，双氯芬酸可有效缓解偏头痛急性发 作症状。应注

16、意双氯芬酸引起的主要不良反应(出血综合征、消化不良、 恶心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等)，对于严重肝肾功能不全、 活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。推荐意见：50100 mg次，每日最大剂量150 mg ( I级推荐，A级证蔡普生：4项大型RCT研究结果表明，蔡普生可有效缓解偏头痛急性发 作症状。应注意蔡普生引起的主要不良反应（出血综合征、消化不良、恶 心、腹泻、便秘、头晕、乏力和肾脏毒性等），对于严重肝肾功能不全、 活动性溃疡、过敏、有出血风险、妊娠等患者禁用。推荐意见：2501 000 mg次，每日最大剂量1 000 mg （ I级推荐,A 级证据对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂：4项大型RCT研究结果表明，对乙酰 氨基酚合用咖啡因可在2 h内有效缓解偏头痛症状。应注意对乙酰氨基酚 +咖啡因引起的主要不良反应（肝脏和血液毒