2024《脑出血医疗质量控制指标》的解读.docx

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1、2024脑出血医疗质量控制指标的解读自发性脑出血（ICH ）指原发性、非外伤性脑实质内出血。2019年世界卒 中负担调查数据显示，ICH约占所有卒中的27.9% ,在我国，ICH患者占 卒中患者的23.4%0虽然ICH的发病率不及缺血性卒中的一半，但其致 死率和致残率高，我国有46%的ICH患者在发病1年内死亡或遗留严重 残疾。自1990年开始，美国心脏学会（AHA ）/美国卒中学会（ASA ）陆续制定 了 4版自发性ICH管理指南，并在2018年根据指南中证据级别较高的I 类或In类推荐意见，制定了 ICH患者的临床管理指标，将指南转化为临床 可实践的量化指标。从2021年7月开始，我国国家

2、神经系统疾病医疗质 量控制中心与中国卒中学会医疗质量管理与促进分会联合,采用改良德尔 菲法，经过2轮函询和1次圆桌会议，广泛征询专家意见，最终形成了共 11项指标的ICH医疗质量控制指标体系。该指标体系可以为医疗机构提 供评估ICH诊疗质量的量化标准，评估医疗机构在最佳时间内是否有能力 安全、有效地为患者提供医疗救护；也可以指导医疗机构改进对ICH患者 的医疗救护质量，最终使患者能够得到积极、合理的救治，以期改善患者 的临床转归。1、提出了对急性脑出血患者进行严重程度评估的理念及标准目前有多种ICH基线严重程度评分，如经典的ICH评分以及不同的改良ICH评分。本指标体系与2022年AHA/AS

3、A自发性ICH管理指南一致, 采用经典的ICH评分对ICH基线严重程度进行评估。ICH评分由基本神 经系统检查（GCS评分3 4分赋值2分，GCS评分5 12分赋值1分， GCS评分13 15分赋值。分），年龄（80岁赋值1分，80岁赋值O 分），出血量（30 mL赋值1分， 30 mL赋值。分）,是否破入脑室（是 赋值1分，否赋值O分）以及幕下起源（赋值1分）组成，总分O 6分。 随着ICH总分的增加，患者30 d内死亡风险随之增加。ICH评分简单易 操作,便于患者治疗方案及临床研究的标准化。需要注意的是,对急性ICH 患者进行基线严重程度评分，并不仅为精确预测临床预后，其主要目的是 根据患

4、者的临床情况对其进行风险分层，以利于各科室及医护之间更好地 协作，并方便与患者及家属进行沟通。2、强调了脑出血急性期及长期降压的重要性急性ICH患者血压升高与血肿扩大、神经功能恶化及不良预后/死亡密切 相关。因此，急性ICH患者的血压管理是ICH研究的热点。基于国际上 两项大型针对急性ICH早期降压的随机对照试验急性ICH强化降压 试验2 （INTERACT 2 ）和急性ICH降压治疗2 （ ATACH 2 ）研究结果, AHA/ASA 推荐对收缩压 150-220 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ）的 急性ICH患者 将收缩压降低至140 mmHg ,并维持在130150 m

5、mHg 是安全的，且可能利于改善患者的功能预后。同时，指南强调这部分患者 要保证持续平稳降压，避免收缩压剧烈波动，从而有利于改善功能预后。 关于治疗时机，INTERACT 2的研究方案是在急性ICH发病6 h内启动强 化降压或标准降压治疗,ATACH 2的研究方案是在发病4.5 h内启动降压 治疗。结合我国国情本指标体系暂定急性ICH发病6 h内启动降压治疗。本次制定的ICH医疗质量控制指标体系也强调长期降压的重要性。高血压 是心脑血管疾病可改变的重要危险因素，是ICH的主要病因，全球人群中 73.6%明确病因的ICH与高血压有关。关注和完善ICH患者的长期血压管 理,既可以降低患者再发ICH

6、的风险,也可降低其他心脑血管事件的风险。 本指标体系将出院时降压药物治疗率作为长期血压管理指标，以达到二级 预防的目的。3、指出了抗凝相关脑出血及抗凝逆转治疗的特殊性及必要性随着我国人口老龄化的加剧，需要长期口服抗凝药物治疗的人数也随之增 加。对于未危及生命的出血事件，可通过暂停抗凝药物等支持性治疗控制 病情。但对于关键部位或危及生命的出血事件，除进行支持性治疗外，还 建议进行抗凝逆转治疗，急性ICH即在抗凝逆转治疗范围之内。接受抗凝 治疗的急性ICH患者发生血肿扩大、神经功能恶化及不良结局的风险显著 增加，因此，对这部分患者迅速进行逆转治疗尤为重要。美国ICH的临床 管理指标将抗凝逆转治疗设

7、定在患者到达急诊90 min内开始。结合我国 国情，本指标体系暂未设定抗凝逆转治疗开始的时间，而是建议在超急性 期尽早启动抗凝逆转治疗,提高各级医院对抗凝逆转治疗的重褥呈度。未来修订版中可能限定抗凝逆转治疗的起始时间。4、强调影像学是脑出血病情评估及病因诊断的重要手段血肿扩大通常发生在ICH后24 h内,并与ICH不良预后和死亡密切相关。 血肿扩大的征象包括CT上显示混杂征、黑洞、岛征，血肿边缘不规则等； CTA或对比增强CT上显示点征等征象。上述征象有助于早期识别有血肿 扩大风险的患者。对于有血肿扩大征象的患者，尤其是因意识水平下降导 致检查受限，以及神经功能恶化的ICH患者，建议在发病24

8、 h内复查头 颅影像学，及时了解有无血肿扩大、脑积水加重，甚至脑疝等情况，密切 监测病情变化，以便及早干预。ICH的病因除了最常见的高血压外,还有血管畸形、动脉瘤、静脉窦血栓、 脑淀粉样血管病等。因此，本指标体系强调，对于非典型的高血压ICH患 者，尤其是发病年龄70岁的脑叶出血，发病年龄45岁的脑深部/后颅 窝出血或发病年龄4570岁且无高血压病史的脑深部/后颅窝出血患者, 应进行相应的影像学检查以帮助排除其他原因所致ICH ,从而进行针对性 的治疗和预防。5、重视对急性脑出血并发症的筛查及预防对急性ICH的并发症，本指标体系主要关注深静脉血栓（DVT ）和卒中相 关肺炎（SAP ）的筛查及

9、预防，这两者也是导致ICH患者住院时间延长、 病死率增加的重要因素。对于ICH患者DVT的预防，AHA/ASA在2022年自发性ICH管理指南 中将入院当天使用间歇充气加压设备列为I类建议，但对抗凝药物的使用 和最佳时间仍没有高证据级别的推荐意见。而且，在自发性ICH的非卧床 患者中，弹力袜对预防DVT没有益处。因此，美国ICH患者的临床管理 指标建议在ICH患者住院当日或次日使用间歇充气加压设备预防DVTo 但结合我国国情，本指标体系并未将预防DVT措施局限为使用间歇充气 加压设备。根据中国国家卒中登记（CNSR ）的资料统计，我国急性ICH患者中SAP 发生率为16.9%o SAP不仅增加

10、ICH患者的住院时间和死亡率，还给患 者家庭及社会带来了沉重的负担。因此，本指标体系建议对所有急性ICH 患者根据卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）中自发性 ICH-APS预测模型对SAP进行早期筛查，并对其进行针对性的预防及治 疗。吞咽困难是发生SAP的独立危险因素。因此，本指标体系强调对急性ICH 患者尽早进行吞咽功能筛查，早期识别吞咽功能障碍并进行针对性吞咽功 能训练，可以减少SAP的发生，同时也有利于早期营养管理。6、重视对稳定的急性脑出血患者进行康复评估及治疗 对于病情稳定的自发性ICH患者，应进行综合康复治疗，包括行为训练、 认知情感及语言训练、吞咽功能训练等。卒中后康复没有既定的时间框架, 部分措施在急性期就可采用，而部分干预措施可延续到出院后，甚至持续 终身。本指标体系强调对急性ICH患者进行康复评估及治疗，以改善患者 的功能预后，降低致残率和死亡率。综上所述，在急性ICH患者的临床诊治过程中，各级医院管理部门及医护 人员均需重视规范诊疗及评估流程，利用ICH医疗质量控制指标体系评估 和完善诊疗流程，以提高我国急性ICH的诊疗水平，改善患者预后。