2023新生儿呼吸衰竭临床流行病学研究进展.docx

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1、2023新生儿呼吸衰竭临床流行病学研究进展新生儿呼吸衰竭(neonatal respiratory failure, NRF)是导致新生儿死亡 的重要原因,是新生儿重 症监护病房(neonatal intensive care unitzNICU) 常见的危重症。NRF的发病率和病死率较高,在一定程度上反映了围产医 学水平以及NICU救治危重患儿的效能。本文旨在通过对已经开展的 NRF的相关流行病学研究进行总结分析探讨NRF的病因、高危因素及 治疗进展。一、调查方法新生儿医学经过近50年的迅速发展,从以往经验医学为主的模式,发展到目 前循证医学为主的模式,并且自20世纪90年代末后多中心网络化

2、协作 已成为证据和资料提供的重要模式。现今,世界上关于新生儿各种疾病的 多中心流行病学调查都是基于协作网的模式基础,这些协作网包括国际间 和本国内的多中心研究网络和协作组,较为知名的有美国国家儿童保健 和人类发育研究所(NatiOnal Institute of Child Healthand Human DeveIopmentzNICHD)s 佛蒙特-牛津协作网(Vermont-Oxford Network, VON)s 欧 洲 新生儿 协作网(European Neonatal Network).澳大利亚-新西兰新生儿协作网(AUStralian and NewZeaIand Neonat

3、al NetWork,ANZNN)和加拿大新生儿协作网(Canadian Neonatal Network, CNN)等。协作网通过各个NICU收集并整理病例 信息,通过网络上报,建立专有数据库,由新生儿专家组成的委员会参与试 验设计、监管并进行数据分析,进行各种多中心大样本试验、长期随访研究 及前瞻性/回顾性流行病学调查。协作网的基本目的在于提高新生儿的医疗 质量以及安全,并获得规模扩大后的高效率及低成本,帮助协作成员建立 规范的临床实践等。VON开展的早产儿研究,以及耶鲁大学开展的吸入一 氧化氮(ZtricoxideNO)治疗新生儿持续性低氧性呼吸衰竭与持续性肺动 脉高压的临床研究,在20

4、世纪90年代后期产生的影响最大。这些协作网 开展的多中心临床研究提供了大量客观的研究数据和信息,避免了不同机 构数据收集精力的重复,为临床预后信息的及时反馈和广泛交流提供了环 境,促进了新生儿循证医学的发展和NICU医疗质量的持续提高。NRF 的临床流行病学调查在发展中国家报道罕见,且多是以单个医院为单位的。 目前,我国有关NRF的流行病学研究仅有3个,第1个是2004年和2005 年全国新生儿呼吸与危重病协作组开展的NRF多中心前瞻性流行病学调 查,参加单位中2/3为东部沿海较发达地区2。第2个是 2007年和2008年河北省NICU协作组进行的NRF多中心研究参 加单位主要为省级以下的Nl

5、CU,共14个,基本代表了我国中等经济发展 水平地区NICU的水平。2008年和2009年,全国新生儿急性呼吸衰 竭临床流行病学调查协作组对我国55家医院NICU进行了为期12个月 的NRF回顾性多中心临床研究,所采用的方法亦是描述性流行病学调查 方法,通过培训人员、填写调查表、网络上传、建立数据库及统计分析,完 成研究项目4。二、NRF的发生率 美国加利福尼亚州1992年至1997年的调查显示,入住NICU的11199 例新生儿存活率为98.2%,在所有存活患儿中,18%的患儿需 要机械辅助通气5。2000年发表的基于CNN的17家三级医院 NICU的前瞻性研究显示,入住NICU的全部204

6、88例新生 儿中43%需要机械辅助通气,其中包括经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway PreSSUre,nCPAP)6;而 2001 年发表的研究 显示,NRF的发生率为18/1000活产婴儿其中2/3为低出生体重儿口。 目前我国有关NRF的流行病学研究均未以出生人群为基础,而是以 NICU收治危重患儿数为基数。2004年和2005年,全国23家 协作医院的NICU中NRF的发生率为13.2%(1722/13070)2o 2007 年和2008年河北省NICU协作组 研究显示,NRF在NICU的发生率为 16.9%(1875/ 11100)3o

7、 2008 年和 2009 年,我国 55 家医院 NICU 参 与的NRF回顾性多中心临床研究显示,NRF在NICU的发生率为 19.7%(686435817)4o尽管我国采用的NRF诊断标准与发达国家不 同,但仍然显示了 NRF在NICU的高发生率。三、NRF的主要疾病构成Clark 8报道胎龄34周的NRF患儿中,疾病构成依次为呼吸窘迫 综合征(respiratory distress syndromezRDS)x胎粪吸入综合征、肺炎/ 败血症和 湿肺。意大利的一项全国性研究显示,N RF患儿中疾病构成依 次为RDS、湿肺、肺炎和胎粪吸入综合征9。我国所进行的3次NRF多 中心流行病学调

8、查亦显示,NRF的原发病以呼吸系统疾病 为主,RDS占主导地位其他原发病尚有缺氧缺血性脑病、 原发或继发性肺动脉高压以及各种先天性畸形，如先天性心脏病、先天性 肺发育不良及21-三体等。四、NRF的病死率NRF的病死率随患儿胎龄、体重、原发病以及所处地区等的不同差异较 大。AngUS等7报道,美国1994年需要气管插管机械通气的15006例 NRF患儿总的院内病死率为11.1%,其中5511例极低出生体重儿的 院内病死率为16.6%。意大利Rubaltelli等9报道显 示,NRF患 儿的病 死率为14.6%(2081427)o美 国CIark 8报 道显示,需要气管插管机械通气的近足月儿(胎

9、龄 34周)病死率仅为 5%(511011)o我国新生儿呼吸与危重病协作网内进行的2次关 于NRF的研究均 提 示,NRF患儿的院内病死率(包括住院死亡病例 及放弃治疗预计死亡病例)约为32% (553/1722, 583/1859)2-3,远 高 于发达国家。同时,河 北 省NICU协作组 进行的NRF多中心研究提示,放弃治疗的患儿比例较高,放弃治疗后死亡 患儿占NRF病死患儿的一大部分,放弃治疗的原因可能是NRF患儿的 疾病负担较重3。五、NRF死亡的相关因素基于CNN的前瞻性研究显示,胎龄小是NRF早产儿死亡的高危因素 6o Angus等7报道低出生体重、先天性畸形、大出血的患儿病死率

10、高。意大利的研究表明,NRF患儿病死相关因素包括低胎 龄、低出生体 重、男婴、母亲年龄34岁等9。我国2004年和2005年全国NRF多 中心研究显示,在早产儿中,胎龄较小、阴道分娩、合并严重先天性畸形及 新生儿急性生理学评分围产期补充-II(SCOre for neonatal acute physiology perinatal extension-11, SNAPPE-II)评分较高是 NRF 患 儿死亡的高危因素;而足月及过期产儿中,合并严重先天性畸形及 SNAPPE-II评分较高是NRF患儿 死亡的 高危因2o 2007年 和2008年河北省NRF多中心研究提示,女婴、NICU所在地

11、区国内生产 总值较低、家庭收入较低、护士/床位数比值较低是NRF患儿死亡的高 危因素。2008年和2009年的全国回顾性多中心调查研究结果显示,合 并先天性畸形、低出生体重、阴道分娩、有产房复苏病史、合并肺炎/败 血症 及SNAPPE-II评分较高是NRF患儿病死的高危因素。SNAPPE-II评分系统包括9项指标,即平均血压、最低体温、最低PH值、 氧合指数、尿量、多次惊厥发作、生后5minApgar评分、出生体重及小 于胎龄儿。在患儿入住NICU的12h内选取最差值进行评分,通过对9 项指标评分的统计,预测患儿病死率。与其他评分方法相比,SNAPPE-简 便易行，早产儿和足月儿均适用,与疾病

12、严重性、预后及病死率有很好的 相关性,有助于快速准确地评估新生儿危重程度,识别高危患儿,及时制定 救治方案才是高工作效率六、NRF的治疗 目前,NRF的治疗方法主要包括机械通气(有创或无创)、使用肺表 面活性物质(pulmonary surfactant,PS)x吸入NO和体外膜肺。 我国目前较常用的仍然是机械通气及肺表面活性物质,尚未检索到使用 体外膜肺的病例报道。由于各地准入制度与设备的不同,吸入NO尚未在 我国广泛应用,目前仅 少数单位具备此项技术12,且临床应用经验不多。1 .机械通气:机械通气是抢救NRF患儿的主要治疗手段。早产儿呼吸 中枢发育不完善,易发生呼吸暂停。RDS患儿多存在

13、肺泡和肺间质水肿、 肺泡萎陷和过度充气病变分布不均等病理特点。不适当的机械通气手段, 如长时间依靠高浓度氧疗或者高通气压力维持血氧饱和度,不仅易造成呼 吸机相关性肺损伤、继发性感染及支气管肺发育不良的发生,也对血液动力 学特别是脑灌流产生不利影响,使早产儿脑损伤、早产儿视网膜病和听力损 伤等发生率增加,甚至会造成脑性瘫痪及智力发育障碍,严重影响其远期 预后口3-16。目前,无创机械通气越来越受到关注口刀。nCPAP可有效阻 止肺泡萎陷,改善通气功能和氧合,减少能量消耗,防止或延缓呼吸肌疲劳, 增加呼吸运动的驱动力,增强神经组织对呼吸中枢的反馈,减少呼吸暂停的 发生。研究显示,早期使用nCPAP

14、可减少气管插管机械通气的使用,撤机 后过渡到nCPAR可以有效地防止呼吸暂停,减少二次上机发生率,应用 PS后尽早拔管并给予nCPAR可减少呼吸系统并发症,提高撤机成功率 18-19o常频通气目前仍为新生儿机械通气的主要技术,其操作简单、便于监测,有多种模式可选,但模式或参数设置不当极易造成各种呼吸机相关性肺损 伤。尤其在RDS患儿接受PS后,肺的顺应性发生明显变化,同样的压力条 件下潮气量显著提升,极易造成肺容量损伤,导致低碳酸血症和脑血流下 降,有可能造成中枢神经系统及支气管肺发育不良。近年来提倡应用肺保 护性通气策略,包括应用小潮气量(46mlkg)相对短的吸气时间、控制 吸入氧浓度以及

15、允许性高碳酸血症,通过动态监测各项指标,适时调整呼 吸机参数,以期减少各种呼吸机所致的肺损伤20。高频通气是以低潮气量和快速频率(10 15Hz)进行通气。研究表明,对 于足月儿的难治性NRF,如先天性膈疝或者合并肺动脉高压的严重低氧 性呼吸衰竭治疗上,高频通气比常频通气更为有效21。而对早产儿的研 究显示,应用高频通气的患儿能够更加柔和地增加肺容积、实现肺复张22, 但在支气管肺发育不良的发生、神经系统并发症以及病死率降低方面, 高频通气并未表现出明显优势23。2.PS的应用:PS缺乏是导致新生儿急性呼吸系统疾病及新生儿死亡的重要 因素。在早产儿中，PS缺乏最常见于RDS患儿;而在足月及近足

16、月儿 中,PS缺乏多见于胎粪吸入综合征、肺炎/败血症和肺出血等患儿。预防 性或挽救性使用PS能够显著降低NRF患儿的病死率及急性呼吸系统疾 病的发生率24-26。欧洲2010年关于RDS患儿的管理常规建议,对于 胎龄26周,以及需要气管插管治疗的早产RDS患儿,应在生后15 min内预防性使用PS,对于中、重度RDS患儿首剂200 mg/kg POraCtantaIfa(固 尔苏)的作用 优于 IOO mg/kg Poractant aIfa 或者 100mgkg Beractant (Survanta)13z25o 美国 NICHD新生儿协作网2003年 至2007年数据显示,胎龄22-28周早产 RDS患儿 中应用PS的比例为74%78%,而胎龄28周早产RDS患儿 中应用比例为89%94% 14o我国新生儿呼吸与危重病协作网进行的 NRF多中心研究显 示,2004年