2023代谢手术对肥胖女性生殖内分泌系统疾病影响的研究进展.docx

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1、2023代谢手术对肥胖女性生殖内分泌系统疾病影响的研究进展摘要全球肥胖患病率逐年激增，肥胖已成为全球性的公共卫生挑战。肥 胖所带来的危害巨大，除了显著增加各种代谢紊乱性疾病的风险外，对生 殖内分泌系统亦有多种负面影响。代谢手术是目前公认的治疗肥胖最有效、 最长期的减重方法，在肥胖相关代谢异常疾病方面已显示出其独特的优势 与疗效,但代谢手术对肥胖女性生殖内分泌系统疾病影响的研究关注较少 且存在异质性。本综述将系统回顾代谢手术对肥胖女性生殖内分泌系统疾 病影响的研究进展，旨在深入理解代谢手术在女性生殖健康中的作用及相 关机制，为临床医生诊疗提供重要的循证医学证据。【关键词】代谢手术；肥胖；生殖内分

2、泌系统疾病；多囊卵巢综合征前言肥胖患病率逐年激增，已成为全球性的公共卫生挑战。肥胖除了增 加各种慢性代谢性疾病的风险外,还与女性生殖内分泌系统疾病有着密切 关系，包括高催乳素血症（hyperprolactinemia ,HPL 月经紊乱/闭经、 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome , PCOS 不孕症及不良 妊娠结局等，严重危害女性及其子代健康。代谢手术是目前公认的治疗重 度肥胖最有效、最长期的减重方法，且全球接受代谢手术治疗的肥胖患者 中女性总体比例占70%以上。因而，全面了解代谢手术对肥胖女性生殖内 分泌系统疾病的影响与临床转归，深入探索肥胖女性生殖内分泌系

3、统疾病 的发病机制，对临床医生选择最佳治疗方案具有重要的指导意义。01代谢手术与HPLHPL为常见的生殖内分泌系统疾病,可能导致女性患者性腺功能减 退、月经紊乱、不孕和溢乳。血清催乳素及其受体表达水平异常已被证实 与多种代谢性疾病密切相关，如代谢综合征、2型糖尿病及非酒精性脂肪 肝等。目前关于代谢手术对女性HPL影响的研究非常有限,且存在异质性。 既往研究发现，超重及肥胖患者血清催乳素水平显著高于年龄匹配且体重 指数(body mass index, BMI)正常的女性,且血清24 h催乳素自发分 泌水平在代谢手术后明显下降，与胰岛素抵抗指数的降低相关1 1另一 项小样本研究发现，育龄期肥胖女

4、性行代谢手术治疗后，血清催乳素水平 降低，且伴24 h催乳素分泌节律正常化2 o然而，2021年一篇荟萃分 析结果显示，血清催乳素水平在接受代谢手术的女性患者中没有显著变化 3 o各项研究结果的异质性可能与血清标本采集标准不一致有关，如采 集时间、生理性因素、是否空腹或服用激素类药物等，未来仍需更多高质 量的研究来证实代谢手术对HPL的影响及相关机制。02代谢手术与PCOS2.1临床证据PCOS是育龄期女性最常见的生殖内分泌系统疾病，发病率高达 10% 13%。患者常表现为高雄激素血症、月经周期紊乱、多囊卵巢及不 孕。肥胖和PCOS互为因果，超过50%的重度肥胖女性患有PCOS ,且表 现出更

5、严重的代谢紊乱。一项荟萃分析发现，在代谢手术治疗后肥胖型 PCOS女性症状改善冢PCOS相关体征及临床症状改善离达96% 4 0 2022年发表的一项前瞻性对照研究比较了 90例肥胖型PCOS患者分别在 二甲双服联合口服避孕药和腹腔镜袖状胃切除术（IaParOSeC）PiC sleeve gastrectomy , LSG ）干预1年后的PCOS完全缓解率（连续6个月月经 规律或自然受孕）,发现药物组完全缓解率仅为15% ,而LSG组完全缓解 率高达78% 5 0此外，该研究还发现70% PCOS患者在术后1周内出 现月经来潮，这与笔者团队研究结果一致6 0此外，Benito等7 的 研究显示

6、，代谢手术可增加肥胖PCOS患者的妊娠率和活产率，分别为 95.2%和81.0%o笔者团队前期研究发现，LSG手术对肥胖的PCOS患者 体脂含量改变显著，其中以内脏脂肪含量下降百分比最显著8 0值得注 意的是，代谢手术后810年的随访期间似乎增加了患者自杀、自残及酒 精使用障碍的发生风险9 0以上研究提示，代谢手术可显著改善肥胖型 PCOS患者的临床症状及代谢紊乱,但早期改善作用可能独立于体重下降, 其潜在机制仍需要未来更多的研究予以探索。目前，关于代谢手术治疗肥胖型PCOS的临床证据逐渐增加，但关于 其改善PCOS临床症状的具体机制研究仍有限。Herrick等10 发现 代谢手术能显著减轻高

7、脂饲料诱导的雌性肥胖小鼠下丘脑炎症和小胶质 细胞增生，并改善脂肪因子瘦素的敏感性。Kisspeptin是促性腺激素释放 激素脉冲形成的关键上游调节因子。PCOS大鼠下丘脑Kisspeptin水平表 达上调，是黄体生成素脉冲分泌增加的主要原因。Werl等11 在PCOS 大鼠模型中发现，行袖状胃切除术后PCOS相关临床表型显著改善，下丘 脑弓状核Kisspeptin受体表达下调，提示代谢手术可能通过下调下丘脑 Kisspeptin表达改善PCOS病情。Lin等12 在PCOS大鼠中探讨了袖 状胃切除术对PCOS大鼠肠道菌群的影响，结果发现术后PCOS相关生 殖代谢紊乱的改善与肠道微生物群及短链脂

8、肪酸含量的调节有关。止矽卜， 代谢手术对PCOS的治疗效果可能归因于术后下丘脑-垂体-卵巢轴、胰岛 素抵抗、胃肠激素和肠道微生物菌群组成等因素的变化13-14 ,但具体 的分子机制仍有待更多基础研究来证实。03代谢手术与女性不孕症肥胖对育龄期女性不孕症的发生、辅助生殖疗效均有负面影响，可 能归因于脂肪细胞因子异常分泌、高胰岛素血症、下丘脑-垂体-卵巢轴及 性激素分泌紊乱、生殖器周围慢性低度炎症及子宫内膜蜕膜化异常等改变。 肥胖女性不孕症的发病风险是非肥胖女性的3倍,备孕时间也延长了 2倍。 一项前瞻性对照研究纳入432名育龄期女性，结果显示，BMI正常女性(BMI30 kgm2 )的备孕时间分

9、别为 5.3个月和8.2个月15 o代谢手术能显著改善肥胖女性性功能，提高生 育能力，缩短备孕时间，增加自然受孕率。小样本研究发现，术前有生育 需求的肥胖型PCOS女性代谢性手术后的妊娠率高达95.2% 100.0%16 0荟萃分析显示月巴胖与女性体外受精相关活产率呈显著负相关17 0 目前，关于代谢手术对辅助生殖技术协助女性患者体外受精相关受孕率影 响的研究非常有限。一项荟萃分析共纳入4项临床研究，结果发现代谢手 术可提高肥胖女性辅助生殖技术治疗后的累计活产率18,而另一项多 中心临床研究显示，行代谢手术的肥胖女性术后首次体外受精的累计活产 率与BMI匹配的常规治疗非手术肥胖患者相当,且胚胎

10、移植活产率显著高 于重度肥胖患者19004代谢手术对妊娠的影响4.1代谢手术与孕产妇妊娠并发症孕前BMI30 kgm2的孕产妇发生妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus , GDM 妊娠高血压和先兆子痫等并发症的风险显著 增加。研究发现，孕前行代谢手术能显著降低肥胖女性GDM的发生风险20 ,但与BMI正常孕妇相比，发生GDM的风险仍较高。因此相关指 南建议术后患者仍需接受GDM筛查，但患者常因倾倒综合征对口服葡萄 糖耐量1 搦佥难以耐受。一项针对亚洲女性的前瞻性研究发现，与BMI匹酉己 的非手术组肥胖女性相比，接受代谢手术的肥胖女性妊娠高血压和先兆子 痫的发

11、生率显著降低21 0目前关于代谢手术对剖宫产手术风险的研究 存在显著异质性，可能与当地相关指南建议及妇产科医生主观管理差异有 关。此外，一项荟萃分析显示，与常规治疗的非手术肥胖患者相比，代谢 手术后肥胖女性的产时并发症（胎盘早剥、难产和羊水栓塞等）的发生风 险一般无显著差异22 o研究发现，行代谢手术的肥胖女性发生胃肠道 手术并发症的风险增加，如内疝、肠梗阻、恶心呕吐及胆石症等23 0 因此，若孕前行代谢手术的孕产妇出现腹痛，临床医生需高度怀疑胃肠道 手术相关并发症。4.2代谢手术与新生儿不良妊娠结局肥胖与新生儿不良妊娠结局显著相关。目前,关田弋谢手术对新生儿 不良妊娠结局的影响仍存在异质性。

12、多项荟萃分析结果显示，与常规治疗 肥胖患者相比，代谢手术似乎增加了新生儿早产、小于胎龄儿、先天性异 常疾病、宫内发育迟缓、新生儿加护病房和围产期死亡等不良围产期妊娠 风险，此外，新生儿平均出生体重、巨大儿和大于胎龄儿的发生率显著降 低，其中以Roux-en-Y胃旁路术组最显著9,24 ,这可能与限容性或限 制吸收性代谢手术使孕产妇胃容积减少，导致多种微量元素、矿物质、电 解质等缺乏，影响胎儿生长发育有关。因此，美国妇产科医师协会提出, 代谢手术后迅速的体重减轻和营养不良可能增加不良妊娠结局的风险，建 议术后妊娠时间至少推迟1218个月，同时密切监测维生素及微量元素 等水平25 o另外，Hefe

13、tz等26 发现，代谢手术组妊娠母鼠分娩小 于胎龄儿幼鼠的风险显著高于假手术组，而妊娠期抑制胰高血糖素样肽-1 受体可逆转代谢手术对子代出生体重的影响。另有研究提示，代谢手术影 响肥胖女性体内胎儿发育可能与母体免疫系统改变及胎盘发育有关27 , 具体机制仍需进一步研究和探讨。05总结与研究展望本综述系统回顾了代谢手术对女性生殖内分泌系统疾病影响的研究 进展。基于现有研究证据，代谢手术对于肥胖女性生殖健康有着不同程度 的临床获益，但其具体机制有待更多的研究证据论证及阐明。同时，由于 代谢手术相关并发症的问题使其在临床推广上受到一定限制，因此，临床 医生在指导肥胖女性减重时,需要综合评判代谢手术所带来的利弊,同时 密切关注代谢手术带来的不同程度的并发症，在随访过程中予以密切监测、 积极规避,以提高代谢手术治疗肥胖女性患者生殖内分泌系统疾病的效果。