(病例)晕厥 宽QRS波心动过速原因剖析与鉴别诊断线索.docx
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1、(病例)晕厥宽QRS波心动过速什么原因一位老年患者突发晕厥,心电图显示宽QRS波心动过速,静脉注射腺昔无 效。患者心电图该如何解读?晕厥病因是什么?下面来看这则病例。病例过程一位68岁男性因下车后步行数步晕厥而至医院就诊,否认晕厥前心悸或胸 痛,无癫痫发作、大小便失禁。既往史:有高血压、高脂血症、肺栓塞病史,接受华法林治疗数月,否认做 过任何心脏检查。个人史:大量吸烟、抑郁。服用药物:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、氨氯地平、缀沙坦、辛伐他汀和 阿司匹林。家族史:85岁哥哥看起来健康,但在7年前曾住院,其他医疗信息不详。 入急诊室时,患者意识清醒,血压84/67 mmHg,无充血性心力衰竭体征。
2、心电图示宽QRS波心动过速,心率210次/分(图lA)o静脉注射腺昔(612 mg)对心动过速没有效果。随后进行直流电复律,恢复窦性心律,心率70次/ 分,伴窄QRS波,ST段压低2 mm,下壁导联和胸前V3V6导联T波倒置(图 lB)o,VYYYYwYvMwAMMAMW4WWVsAAAAAAZJ4AAVVMyyyyy rWMWMMWJMWMMwwwwmww B图1.患者入院时宽QRS波心动过速心电图(A)、电复律后心电图(B)。实验室检查显示,血清肌钙蛋白I水平17 gL (正常范围0.000.05 gL),肌醉水平4.5 mg/dl (正常范围0.7L3 mgdl),肌酸磷酸激酶502 g
3、L (正常范围38174 gL)o血液其他检测指标正常。患者进行超声心动图检查后,接受双联抗血小板药物和抗凝治疗。入院数天 后,患者接受冠脉造影和磁共振成像(MRD检查。问题患者宽QRS波心动过速的诊断是什么?其解剖学起源和病因是什么?解析根据室性心动过速(室速)时QRS波群的形态,QRS电轴右偏( + 150 ), 可判断其起源于左室前侧壁区域。IO Mk V 25 3. IHler m。25 NxIO /*MMMMMMmWW 的VvWvWVWVW MMMBM IwWVVwWVVWAMAAj图2.患者哥哥7年前入院时心电图记录到自发性室速。图3.心脏MRl检查结果。短轴SSFP序列可见左室前
4、壁变薄(A),在左室 前壁(B)和侧壁(C)可以看到透壁性轨延迟强化。因此,推测本例患者室速的病因是以左心受累为主的致心律失常性右室心肌 病(ARVCD)0ARVC/D常见右心室受累,源于左心室的持续性室速在ARVC/D患者中鲜 有报道。Sen-Chowdhry等证实,在以左心受累为主的ARVC/D人群中,约1/3 患者存在相关基因的致病性突变。本文中的两兄弟是桥粒基因PKP2突变的携带 者,这种特殊的变异PKP2 c.l613GA(p.Trp538*)被认为具有致病性或可能具有 致病性。虽然已经证明在ARVC/D同一家族中,以右心室和左心室受累为主的表型 变异可以共存,但此前并没有类似的家族
5、病例报道。本病例提示,存在右束支传 导阻滞-室速的情况下,应考虑到左心室受累为主的ARVCZDo宽QRS波心动过速鉴别诊断病例1患者男性,26岁。因“突发心悸6小时”于2018年3月20日入院。 患者无明显诱因出现心悸,伴胸闷气短,恶心、呕吐数次,入院时脉搏186次/分, 血压 9667mmHgo图1例I患者入院时心电图心肺腹部查体未见明显异常,心电图如图1所示:心率约186次/分,QRS 时限143ms,心电轴左偏-87。,Vl导联QRS波呈qR型,V6导联呈rS型。予 刺激迷走神经、行食管调搏术,未成功转复,予胺碘酮纠正心律失常,心脏超声 未见异常。图2未终止心动过速复查心电图如下(图2)
6、。持续数小时后患者转复为窦性心律,复查心电图 如图3A所示。完善术前检查后并于入院后第7天行心电生理检查及经导管心 脏射频消融术,术中标测理想靶点位置在左后分支,并进行消融,术后复查心电 图如图3B所示。图3转期及消融术后心电图病例2患者男性,21岁。因“心悸1天”于2018年2月1日入院。患者入 院前因受凉感冒后出现心悸不适,伴气短、恶心、呕吐。入院时脉搏:192次/分, 血压10568mmHg,心肺腹部查体未见明显异常。图4例2案考入院时心电图心电图图4所示:心率约192次/分,QRS时限164ms,心电轴左偏-84。, Vl导联QRS波呈qR型,V6导联呈S型。予刺激迷走神经及药物未转复
7、窦 性心律,复查心电图如图5所示。图5刺激迷走神经及药物未转复宴性心律心脏超声未见明显异常。患者药物复律效果欠佳,行同步直流电复律,于 21:10转复为窦性心律(图6A)。.ir-IhV V V V V Nc 入 LJvJLV-JBJVl Tyi rtrr、 口产JTrs-1Chf-4l4A47HrAHA4zyu -.;mv4v4v4v4v4/完善术前检查后并于入院第9天行心电生理检查及经导管心脏射频消融 术,术中标测显示存在左侧旁道,并在冠状静脉窦CS3-4进行消融。患者术后 复查心电图见图6B,患者出院半年后未发作心动过速。讨论特发性室性心动过 速是指不伴有器质性心脏病的室性心动过速。左室
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