19.肝硬化临床路径.docx

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1、肝硬化临床路径一、肝硬化临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化（ICD-10： K74. 100）（二）诊断依据。根据内科学（人民卫生出版社，第9版），肝硬化诊治指南（中华医学会肝病学分会）。肝硬化的诊断需综合考虑病因、病史、临床表现、并发症、检验、影像学及组织学等检查。其诊断主要依据肝功能减退和门静脉高压两大证据群，肝脏影像学提示肝硬化征象有助于诊断。当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝组织病理学见假小叶形成可明确诊断。（三）治疗方案的选择。根据内科学（人民卫生出版社，第9版），肝硬化诊治指南（中华医学会肝病学分会），肝硬化门静脉血栓管理专家共识（

2、中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）1 .营养支持。2 .病因治疗：如戒酒、抗病毒治疗及针对其他病因治疗。3 .抗炎抗纤维化治疗。4 .对症治疗。(四)标准住院日为7T0天。(五)进入路径标准。1 .第一诊断必须符合肝硬化(ICD-10： K74. 100)疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院期间检查项目1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)临床生化检验、

3、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)；(3)心电图。2 .根据患者病情选择的项目：(1)腹部彩超、腹部MRI平扫+增强、腹部CT平扫+增强、超声造影、门静脉CTV、MRCP,肝脏瞬时弹性成像、胸部CT、胃肠镜检查、心脏彩超、弓I味菁绿试验、头颅CT、头颅MRI、下肢血管彩超、骨密度、肝组织活检(经皮肝穿刺活检、经颈静脉肝穿刺活检)、门静脉测压/肝静脉压力梯度检测；(2)乙肝两对半定量、HBsAg500倍稀释、HBVDNA、乙肝病毒基因型及耐药测定、丙肝抗体、HCVRNA、HCV基因分型测定、甲肝抗体、戊肝抗体、铜蓝蛋白、24小时尿铜、血清铜、血清铁蛋白、肝病自身抗体、ANA谱、IgA、IgG、IgM、

4、C3、C4、dsDNA,自身免疫性肝病 IgG 谱、IgG4, ANCA、ACA、免疫固定电泳、甲状腺功能、糖化血红蛋白、微量血糖监测、血气分析、血乳酸、血氨、D-二聚体、血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、C-反应蛋白、降钙素原、心肌酶学、肌钙蛋白I、BNP/pro-BNP.其他肿瘤标志物(如 CEA、CA199、CA125)、24小时尿钠排出量、尿钠/钾比值、尿白蛋白/尿肌酎比值、24h尿蛋白定量。(七)药物的选择与治疗时机。1 .营养支持：营养不良的肝硬化患者，每日能量摄入3035 kcal/k g ,每日蛋白质摄入1. 21. 5 g / k g ,首选植物蛋白。建议少量多餐，每日46餐。2

5、.病因治疗(1)病因已知的肝硬化者，针对病因进行治疗。如抗HBV/HCV治疗；戒酒；改变生活方式；肝豆状核变性者，给予青霉胺、二琉基丙磺酸钠、二疏丁二酸胶囊、曲恩汀、锌剂等；自身免疫性胆管炎者，给予熊去氧胆酸、活性维生素D、奥贝胆酸及降脂药等；自身免疫性肝炎者，给予糖皮质激素、硫嘎嘿吟、吗替麦考酚酯等。(2)原因未明的肝硬化者，应尽力查明原因后针对病因进行治疗，必要时行肝组织活检。3 .抗炎抗肝纤维化治疗常用的抗炎保肝药物有甘草酸制剂、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素类、腺昔蛋氨酸、还原型谷胱甘肽等。常用的抗肝纤维化药物有安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等。4 .对症治疗(1)食管胃底

6、静脉曲张出血一级预防：非选择性B受体阻滞剂、内镜治疗。(2)门静脉血栓：急性血栓的治疗措施主要为药物抗凝：可选低分子肝素、华法林、新型直接口服抗凝药(如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群)，抗凝疗程多为3-6个月。其他治疗方式可选择TIPS、溶栓、外科手术。慢性血栓开展个体化治疗。(3)脾肿大伴脾功能亢进：可选择部分脾动脉栓塞或脾切除。但无消化道出血史者不建议行预防性脾切除。严重脾功能亢进导致血小板、中性粒细胞计数低下者，可给予提升血小板及中性粒细胞计数治疗(八)入院后复查的检查项目。根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能等。（九）出院标准。1 .临床症状缓解或显著改善。2 .病情

7、稳定，治疗方案确定。（十）变异及原因分析。1 .经治疗后，肝功能进行性恶化，伴出现并发症如严重感染、肝肾综合征、肝性脑病、肝肺综合征及食管胃静脉曲张出血等，则退出该路径，进入相应的临床路径。2 .经检查发现原发性肝癌，则退出该路径，进入相应的临床路径。3 .伴有其他基础疾病，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。（十一）标准费用：7400元。二、肝硬化（不伴有并发症）临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化（不伴有并发症）（ICD-10： K74. 100）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：一年一月日 标准住院日：7T0天日期住院

8、第1天住院第2-3天 询问病史及体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 向患者或家属告知病情 对患者进行有关肝硬化的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 评估疗效，必要时对治疗方案进行调整完成上级医师查房记录等各项医疗文书的记录长期医嘱: 内科护理常规 等级护理 饮食方案 保肝药 病因治疗（病因明确者） 营养或补液（必要时） 基础疾病用药（必要时） 对症用药（必要时） 血常规、尿常规、大便常规+潜血 临床化学检验、凝血功能、AFP、心电图 病因筛查检验（必要时） 腹部彩超、腹部MRI平扫+增强、腹部CT平扫+增强、超声造影，胸部CT,心脏彩超,胃镜检查（必要时）

9、 其它检查（酌情）长期医嘱： 内科护理常规 等级护理 饮食方案 保肝药 病因治疗（病因明确者） 营养或补液（必要时） 基础疾病用药（必要时） 对症用药（必要时）临时医嘱： 其他检查（酌情） 复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能（必要时） 临床治疗与操作（必要时） 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医师医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 基本生活和心理护理 监测患者生命体征变化 饮食及其调整的指导 观察患者病情变化，发现异常及时向医师汇报并记录根据医嘱正确执行相应的检查和治疗 完成护理文书记录 认真完成交接班无口有，原因:1.口无口有，原因:1.2.护士签名医师签名日期住院第4-6天住

10、院第770天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 根据检验、检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症 评估疗效，根据检查结果确定或调整治疗方案 确定需要复查的检验项目 完善必要的相关科室会诊 向患者及家属告知病情，交代注意事项 完成上级医师查房记录等各项医疗文书的记录 上级医师查房，确定患者可以出院 完成出院小结及其他医疗文书记录 备好办理出院的相关材料 向患者交代出院注意事项、复查及随访日期重点医嘱长期医嘱： 内科护理常规 等级护理 饮食方案 保肝药口病因治疗（病因明确者） 营养或补液（必要时） 基础疾病用药（必要时） 对症用药（必要时）1 临时 复查扁常规、大便常规+潜血（必要时

11、） 复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能 相关科室会诊（必要时） 临床治疗与操作（必要时） 根据病情需要下达长期医嘱： 内科护理常规 等级护理 饮食方案 保肝药口病因治疗（病因明确者） 营养或补液（必要时） 基础疾病用药（必要时） 对症用药（必要时）临时医嘱： 出院带药 今日结账出院主要护理工作 基本生活和心理护理 饮食及其调整的指导 观察患者病情变化，发现异常及时向医师汇报并记录 根据医嘱正确执行相应的检查和治疗 完成护理文书记录O认真完成交接班 指导患者办理出院手续 备好出院带药，并指导应用 做好患者出院后的饮食及生活指导 完成护理评估 完成护理文书的记录情异录病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.士名护签师名医签