(经验探讨)腹腔镜胆囊切除并发症防范要领.docx
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1、(经验)腹腔镜胆囊切除并发症防范要领腹腔镜胆囊切除术(LC)的常见并发症为胆道损伤及狭窄、胃及横结肠损 伤、胆漏、腹腔内出血、皮下气肿等。其中以胆道损伤、胆漏及腹腔内出血最为 常见和严重。其原因有病理解剖因素,更多的是由于操作不精细所致,应依据不 同原因加以防范。Ol基本手术方式气管插管静脉复合全身麻醉,腹壁三孔技术入腹【以CO2自动气腹机建立 气腹(压力为912mmHg)后。于脐部置入IOmm鞘管,置入腹腔镜。剑突下 偏右20mm处置入Iomm鞘管,置入电凝钩、操作钳等。右锁骨中线与肋缘下 交点下IOmm处置入5mm鞘管,放置胆囊抓钳L胆囊三角无粘连者,采用顺行胆囊切除术o胆囊三角显示不清或
2、水肿明显者, 采用顺、逆结合法胆囊切除术,必要时中转开腹。02胆管损伤的预防胆管损伤是LC术中最常见、最严重的并发症,目前胆管损伤率为0.37%。 常见损伤及预防措施如下:熟习胆囊管解剖与变异:胆囊管与肝总管汇合部位不同,其长度变化较 大,一般为2.54cm,直径0.20.3cm.最常见是胆囊管从胆总管右侧汇入,约 占75%,其余25%以各种形式汇合。低位汇合占17%,汇于胆总管左侧约8%, 极少数病例胆囊管与右肝管汇合。操作技巧及防范措施:气腹及鞘管完成后,患者取头高30。,左倾20。 体位。用胆囊抓钳提起胆囊壶腹,观察胆囊三角情况,如胆囊三角能显示,则将 胆囊壶腹向左上轻轻牵引,用电凝钩从
3、壶腹部下缘开始,自胆囊壶腹和胆囊管后 方游离,再游离胆囊前三角区的胆囊管及胆囊动脉。注意每次游离以能透过组织 看到电凝钩为宜,并注意远离胆囊管及肝总管,以防电凝钩背直接接触胆管壁或 因热电传导及趋肤效应导致肝总管或右肝管管壁烧灼伤,如患者胆囊三角脂肪较 多,也可用操作钳轻轻把胆囊三角的浆膜撕开,然后再用吸引器将胆囊三角的脂 肪吸去,暴露出胆囊管。此时用分离钳找准胆囊壶腹与胆管变细部位并向下分离, 就可游离出胆囊管,认清三管一壶腹结构。左手抓钳适当放松胆囊,以防胆囊三 角成角误伤胆总管,距胆总管050.8Cm处安放钛夹,以防胆总管狭窄,胆囊管 用剪刀剪断,勿使用电凝钩,以防电切接触钛夹造成胆囊管
4、残端坏死,或电流传 导而致继发性的胆管狭窄或胆管壁坏死。如Calot三角粘连严重,可疑mirizzi 综合征时,应及时中转开腹。03术中、术后出血的预防熟悉胆囊动脉解剖:胆囊动脉多起源于肝右动脉,在肝总管深面处发出, 行经胆囊三角,达胆囊的左缘处分为深、浅两支,浅支分布于胆囊的游离面,深 支分布于胆囊的肝床面,此种典型的关系只见于约2/3的人,另有1/3的人的胆 囊动脉的深、浅两支是分别起源的,成为双胆囊动脉。操作技巧及防范措施:游离胆囊三角时,应尽量钝性剥离脂肪组织,对 于素条样组织应夹闭后切断。先行游离胆囊管并离断可使胆囊三角区距离增宽, 解剖胆囊动脉较方便,但胆囊动脉几乎有一半人为多支型
5、,这些血管多位于Calot 三角外下方及胆囊体深面起始而位置深在,因此Calot三角内结扎一支动脉后勿 用力牵拉胆囊,以防另一支动脉分支撕裂出血,也勿将胆囊动脉周围组织剥离太 多,以防术后钛夹滑脱出血。一旦术中胆囊动脉出血时,应避免盲目上钛夹,以 兔胆管被钳夹;此时可应用两把无损伤钳交替钳夹出血部位,同时将术野冲洗吸 引清楚,显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈,术野显示不清,镜下 止血困难,应及时中转开腹。04胆漏的预防胆漏多见于胆囊管钛夹滑脱、夹闭不全,副肝管及迷走胆管损伤,胆囊管远 端梗阻。 钛夹滑脱或夹闭不全:对胆囊管过粗、过短者,钛夹可能滑脱或夹闭不 全,可在打结器的帮助下用7
6、号丝线距胆总管0.5Cm处结扎胆囊管,然后再夹一 颗大号钛夹,胆囊管残端留0.7cm,如此可避免胆管损伤及夹闭不全。 副肝管及迷走胆管损伤:副肝管多位于CaIot三角,多为23mm细长胆 管,或进入肝总管,或进入胆囊管,可与胆囊动脉伴形。在辨清三管一壶腹结构 后,凡是紧靠胆囊床的条索状结构,均施钛夹,以防术后胆漏。迷走胆管胆漏多 发生于胆囊床,胆囊床迷走胆管单靠电凝并不可靠,在止血后,应常规应用湿纱 布压迫胆囊床数分钟,观察纱布有无黄染,可疑者应常规放置引流管,并局部应 用纤维蛋白胶,小胆漏通过引流可自愈。如渗漏明显则考虑肝管损伤,应仔细查 找损伤处,必要时中转开腹,按胆管损伤处理。胆囊管远端
7、梗阻:胆总管远端梗阻可致胆道压力增高引起胆漏,对于LC 术前B超提示胆总管增粗,肝功提示总胆红素及直接胆红素增高者,应进一步 检查,必要时行ERCP或EST取石、纠正胆管下端狭窄,排除恶性狭窄等原因。 而对于胆囊多发小结石行LC时,术中应避免挤压胆囊及直接钳夹胆囊管,夹闭 胆囊管前,可用无损伤钳自胆总管侧向胆囊侧挤压后再上钛夹,以防小结石掉入 胆总管引起梗阻。综上所述,LC是一种潜在风险的手术,特别是术后胆管损伤,将会是患者 一生的痛,为有效降低LC的术后并发症,应注意: 严格掌握手术适应证,不要盲目追求手术方式; 术者术前应对胆道系统可能变异有充分了解,术中细心、耐心操作,必 要时中转开腹,
8、术后不断总结手术经验,提高手术技巧。6大常见并发症及预防方法腹腔镜胆囊切除术(IaParOSCoPiC cholecystectomy, LC)是治疗胆囊疾病的 常用方法,具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优势,但LC后有一定 比例的并发症发生。本文对LC的常见并发症及预防方法进行了综述。LC的6大常见并发症及预防方法LC的常见并发症包括胆漏、胆管损伤、术后感染、腹腔内出血、结石残留 和胆囊切除术后综合征。1 .胆漏胆漏是LC最常见的并发症,主要由胆囊管残端漏以及术中胆管损伤所致。 胆漏发生后最重要的是确定有无胆管损伤,十二指肠镜下逆行胆道造影可明确诊 断,并可行内镜十二指肠乳头括约肌切
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