(扶镜入门)腹腔镜结直肠手术.docx

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1、（扶镜入门）腹腔镜结直肠手术随着腹腔镜结直肠手术在我国的广泛开展，越来越多的腹腔镜持镜技巧可从 最近几年的文献中找到，如医科大学教授团队总结的腹腔镜胃肠手术的扶镜技巧 八字诀“泡、擦、平、中、进、退、旋、跟”，团队发表的腹腔镜结直肠癌手术 扶镜医师的操作技巧和体会等，均值得我们年轻的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师 学习与借鉴。腹腔镜手术是一个团队工作，扶镜手的重要性是每个腹腔镜手术医师都能深 刻体会到的。1掌握腹腔镜基础知识了解腹腔镜系统的构成及成像原理,熟悉调节腹腔镜的白平衡、焦距的远近、 视野的大小、光源的亮度等，这些参数的调节直接关系到腹腔镜视野的清晰度与 亮度，是持镜手必须掌握的。如果你是

2、一个摄影爱好者或懂得一些光学成像原理, 这些内容其实很容易掌握。目前腹腔镜结直肠癌手术基本上都使用30度腹腔镜。对于30度腹腔镜的使 用，可用以下比喻总结：转动30度腹腔镜镜身犹如人整个身体的空间旋转，视 野的上下左右会颠倒，转动30度腹腔镜镜头犹如人身体直立不动只转动眼睛， 观察的角度变换而视野不会颠倒。具体而言，多数情况下我们只要保持30度腹腔镜镜身与患者的身体水平即 可，这样腹腔镜视野所见的与平时开放手术并无太大差别，如果镜身未与患者身 体保持水平，那么所呈现出来视野的解剖结构就会有一定的角度变化，看起来很 别扭，有时甚至需要歪着脖子看，对腹腔镜下操作影响很大，甚至导致主刀出现 操作失误

3、、发生意外。大多数情况下我们只需要转动腹腔镜镜头，使30度斜面对准操作术野，即 可取得十分清晰的视野。简单而言，就是保持镜轴与身体躯干基本平行，30度 镜头斜向下方；向左边旋转镜头，斜面向右看右边视野；向右旋转镜头，斜面向 左看左边视野。如果180度旋转镜头，斜面斜向上方，就是我们的眼睛斜看上方 的天花板。如果掌握了 30度腹腔镜的这些基本功夫，即可很好的调整视野，保 证操作顺利进行。2熟悉解剖结构及结直肠癌的手术操作步骤腹腔镜结直肠癌手术共性的关键技术包括：合理的入路；正确的外科平面； 认识并利用解剖标志；根部解剖走行在系膜中的血管并清扫淋巴；保护神经、输 尿管等毗邻器官组织。腹腔镜结直肠癌

4、手术所涉及的关键解剖结构有：肠系膜上动静脉、肠系膜下 动静脉、结肠中血管、TOldt间隙、直肠周围腔隙、盆腔自主神经丛等。步骤扶镜手一助左手 一助右手1）探查预热/调整镜头TrOCar/按肝 脏-网膜-小肠系膜-乙结肠系 膜-肿瘤顺序探查，移动轻柔 稳定/2）置入 TrOCar左侧旋右看/右侧旋左看/平 脐TroCar置入时镜身可缩入Trocar置入Trocar,安排体位（头低脚高右倾 位，小肠置于右上腹，暴露乙结肠系膜 根部3）中央入路打 开左Toldts间 隙将腹主动脉放平，梢旋右，正 对乙结肠系膜懿骨岬处向腹 侧提起乙结肠 系膜IMA投影处头侧并 腹侧提起乙结肠系 膜4）清扫离断 IMA

5、/IMV始终将腹主动脉放平，灵活 转动光纤，各个角度观察IMA同上距操作点约5cm提 起包含IMA的 pedicle5）游离近端TOldtM间隙将降结肠旁沟放竖直（可略 偏左）/将乙结肠及系膜协 助向中线侧牵拉/提 起对侧腹膜对抗牵 拉6）裁剪乙结肠 系膜正对乙结肠系膜，裸化血管 时抵近观察提起远端乙结 肠系膜，协助展 平系膜IMV切断处提起乙 结肠血管弓向头侧 腹侧牵拉,展平系膜7）游离直肠后将膀胱放水平，必要时光纤持钳或持吸引提起Pedicle向头f则间隙倒转180度，注意躲避器气器协助术者推 挡在肠系膜，制 造局部张力（低 位游离左右手 互换）并腹侧牵拉,充分暴 露直肠后间隙,制造 总体

6、张力8）游离直肠系膜前壁女性以阴道壁为参照，男性 以精囊腺为参照（放水平）灵 活转动光纤，观察所需游离 的部分，注意观察沿途自主 神经反折线切开后 上提切开腹膜， 继续向下挡开 前壁泌尿生殖 系器官提起Pedicle向头侧牵拉，稍偏背侧9）游离直肠系 膜右侧、左侧壁向对侧推挡直 肠系膜（右）/同 侧推挡侧盆壁 组织（左）提起Pedicle向头侧牵拉，稍偏对侧10）切断直肠 系膜裸化肠管注意观察系膜与肠管之间关 系11）阻断、冲 洗、切断、关闭 远端肠管灵活转动光纤，观察：阻断结 扎线/腔镜下闭合器切割线12）吻合观察吻合平台有无其他组织 夹入/近端系膜有否扭转腹腔镜下直肠癌超低位前切除术操作解

7、析持镜手掌握上述这些专业知识非常重要，但一开始未必对所有的解剖都了然 于心，这些知识的积累需要一个漫长的过程。因此，为缩短学习曲线，我们可通 过查阅相关的腹腔镜解剖结构文献与图谱，观看腹腔镜结直肠癌手术操作视频， 参加开放手术，比较镜下与直视下的解剖结构及手术操作步骤，在熟悉解剖结构 的基础上参加腹腔镜结直肠癌手术，这样扶镜手的工作会比较容易，进步也会很 快，也能理解主刀的意图与操作步骤，术中发挥主动性、预见性，配合主刀顺利 完成手术。3提高身体素质，避免体质因素影响扶镜稳定很多人认为，相比传统开腹手术，腹腔镜结直肠癌手术作为第二助手由传统 的拉钩变为扶镜，会轻松舒服许多。其实不然，万事开头难

8、，尤其开展腹腔镜结 直肠癌手术初期，手术时间相对延长，教授对腹腔镜结直肠癌手术学习曲线的统 计发现，最先开始尝试腹腔镜结直肠癌手术的前10例手术时间为（314.5 + 34.4） min,即 4.65.8ho连续约5h的扶镜，且保持术野的清晰与稳定，长时间保持一种姿势，是对 扶镜手身体的考验。开展腹腔镜结直肠癌手术前期，每次手术后都会出现脚麻、 手酸、脖子痛等不适。因此，建议准备参与腹腔镜结直肠手术的扶镜医生可考虑 适当进行手部与颈部的锻炼，如打羽毛球、兵兵球，做颈部保健操等，可减轻长 期持镜带来的不适。4保持良好的心理素质及专注的精神腹腔镜结直肠手术相对于腹腔镜胆囊切除、阑尾切除、疝修补等手

9、术难度增 大，开展初期会遇到各种意想不到的情况，扶镜手与主刀配合不熟练，手术画面 未能够保持清晰，未跟得上主刀的操作，术野出血，解剖不清，腹腔镜镜头起雾 或被血迹污染导致画面不清等，都可能导致手术难度加大，手术时间延长。手术 医师有时会有急躁情绪，更加影响相互间的协调与配合。此时，必须保持良好平静的心情，不要慌乱，集中注意力，专注做好自己的 持镜职责，尽可能保持好视野的清晰与稳定，逐步达到与主刀的协调、配合默契。 随着手术例数的增加，操作熟练程度的提高，手术会越来越完美。5提醒并协助主刀医生处理应急情况腹腔镜手术中，主刀医师有时为将手术做到完美、坚持完成腹腔镜操作，即 使出现出血、副损伤等意外

10、情况，也勉强在腹腔镜下处理，致使手术时间延长， 患者耐受力差，从而发生严重并发症，甚至危及生命。曾有报道1例腹腔镜直肠 癌根治术患者，术中出现生殖血管出血，出血量较大，术野不清，未及时中转开 腹处理，手术时间过长，术中休克时间过长，术后患者出现DIC等并发症，送 ICU处理，术后第3天死亡，教训惨痛。回顾性分析认为，作为扶镜手当时除了做好扶镜手的本份工作外，还应提醒 并协助主刀及时中转开腹，不应勉强行腹腔镜手术。还有值得一提的是，手术结 束退出Trocar时，一定要在腹腔镜直视下，观察有无穿刺孔出血或网膜嵌入， 以免由此而造成内出血、肠梗阻等并发症。参考资料：我国开展腹腔镜结直肠手术已然30年

11、。蓦然回首我们发现，其实很多的成 功与失败都不是个人能力所能决定的，它既有其偶然性，也有大趋势所决定的因 素。微创手术的兴起，完全基于重新构建外科手术发展的逻辑。即使在传统观念 和体制的束缚约束下，只要有一个小小的“撕开的口子”，就有源源不断的顽强 “生命”喷薄而出。也是这些顽强的“生命”促进了中国今日微创外科发展的态 势！回顾腹腔镜结直肠手术走过的30年历程，展现在我们眼前的是一个外科发 展生机勃勃而气势恢宏的时代！其前半阶段是对传统开放手术的“大破”；随后 就是蓬勃发展之“大立”阶段！目前，在国家卫生健康委对公立医院的考核中， 微创手术占比已成为重要的评价指标。在结直肠微创技术现今已触碰到

12、“天花板”的情况下，如何解构已获得的成 绩？本文通过多维度视角回顾30年的发展历程，总结经验、固化成果、展望未 来，为下一阶段的创新发展开拓思路，以期使我国的结直肠外科同道共勉进阶。一、第一个十年(19932003)：技术的摸索和成型腹腔镜微创手术最初被应用于胆囊切除术和阑尾切除术o在结直肠外科的应 用首次报道于1991年JaCObS等实施的腹腔镜右半结肠切除术；同年，FoWler和 White报道了首例乙结肠切除术；1992年，Kockerling等首次应用腹腔镜实施了 直肠癌根治术。我国的腹腔镜结直肠外科在世界范围内亦起步较早，1993年10 月，笔者团队开展了我国首例腹腔镜直乙状结肠癌根

13、治术，是腹腔镜技术从良性 疾病挺进恶性肿瘤领域的第一个亚专科，也标志着我国腹腔镜结直肠外科在世界 范围内处于前列。虽然腹腔镜技术在结直肠外科领域的探索开展较早，但此时在全国范围内的 应用仍未成规模。一方面，由于腹腔镜技术尚处起步和摸索阶段，掌握该项技术 的医疗中心有限；另一方面，也是由于缺乏成熟的腹腔镜下操作和止血设备，使 得解剖和止血难度较高,相比传统手术优势尚不明显。随着超声刀等设备的使用， 腹腔镜手术的安全性和便捷性得到了极大的提升。国内的多项研究表明，超声刀 在控制出血、精细解剖、减少烟雾等多方面的优势，大幅降低了腹腔镜手术的技 术门槛，使得腹腔镜结直肠手术在国内得到更多的认可和接受。

14、在第一个十年里,腹腔镜结直肠手术技术经历了最初的探索阶段。这一阶段, 田文等实施了手辅助腹腔镜结直肠癌根治术；周总光等开展了腹腔镜全直肠系膜 切除术(total mesorectal excision, TME)及超低位结-肛吻合术；杜燕夫团队也 开展了腹腔镜TME手术；丁卫星等则报道了利用腹腔镜全结肠切除治疗多原发 结肠癌。除恶性肿瘤外，利用腹腔镜治疗结直肠良性疾病包括克罗恩病和结肠慢 传输型便秘等，亦得到了一定程度的实践。随着这一个十年的技术探索，腹腔镜 结直肠手术逐步形成了初步的形态，为下一个十年的技术精进打下了基础。二、第二个十年(20032013)：技术的优化和规范腹腔镜为外科医师观

15、察手术解剖结构提供了不同于开腹手术的视角，相比以 往肉眼直视，腹腔镜对解剖结构的观察更加清晰和微观，进而推动了结直肠相关 亚微观的解剖研究。我国李国新团队系统开展了腹腔镜下的肠系膜下血管、左半 结肠筋膜平面和右半结肠解剖层面等解剖观察研究，为临床医师精准实施手术提 供了宝贵参考。在对解剖间隙、系膜和筋膜等微观结构的认识不断深化的基础上，“技术改 良”成为腹腔镜结直肠外科第二个十年的重要部分。池畔等较早开展了腹腔镜右 半结肠D3根治术，并对直肠癌术中的关键技术要点如盆自主神经保护、舐前间 隙的隧道式分离法和超低位经内外括约肌间切除术(intersphincteric resection, ISR

16、)进行了相关研究。杜燕夫团队较早开展了腹腔镜下TME+ISR。在精准完成 手术切除及层面游离的同时，腹腔镜结直肠手术的消化道重建大部分仍是基于传 统开腹结直肠手术的吻合方式。但随着腹腔镜在低位直肠癌保肛手术的优势逐步 体现，对于低位直肠的切除及重建方式则展开了较多尝试，包括腹腔镜下的括约 肌间切除、拖出式吻合技术和经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)等。解剖的深入认识和手术技术的提升，这两者 在第二个十年中实现了相辅相成的螺旋上升。随着显示设备的不断高清化，术者 在腔镜视角下对解剖结构的辨识更加清晰，不仅提高了手术的精