舌咽神经阻滞疗法中国疼痛学专家共识.docx

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1、舌咽神经阻滞疗法中国疼痛学专家共识（2023版舌咽神经（GPN）为第IX对混合颅神经，从颈静脉孔出 颅后主要支配舌根、咽部、鼓室和颈动脉窦。舌咽神经根受 血管压迫或肿瘤累及、炎症刺激时会出现GPN痛，表现为 舌咽区和/或内耳短暂而剧烈的发作性疼痛，伴或不伴血压、 心率波动，易与三叉神经下颌支疼痛相混淆。GPN阻滞可用于舌咽神经痛的鉴别诊断和治疗。为促进 GPN阻滞技术在国内的同质化开展，中国疼痛学会和中华 疼痛学杂志特组织国内在该技术临床应用方面有丰富经验 的专家共同制定了 GPN阻滞疗法中国专家共识，供指导临 床医生应用此技术。GPN的解剖GPN起源于上延髓的运动、副交感神经和特殊的感觉核,

2、 含有运动、感觉和自主神经纤维，为第IX对混合颅神经。运 动核发出运动纤维支配咽部肌肉（茎突咽肌），下泌涎核发 出的内脏运动传出纤维支配腮腺，来自中耳、咽鼓管和咽部 黏膜的一般内脏感觉信息进入脊髓三叉神经束并终止于脊 髓三叉神经核，来自舌后1/3的特殊感觉（味觉）和颈动脉 窦压力感受器与颈动脉体化学感受器的副交感神经传入纤 维进入孤束核。GPN出现在延髓正下方的小脑延髓池中，在橄榄沟水平 位于橄榄核和小脑下脚下缘之间。在此水平，它和迷走神经及副神经在枕骨颈静脉结节的 后缘进入颈静脉孔，其中GPN进入颈静脉孔前外侧部分的 专属颅骨出口（颈静脉孔神经部），迷走神经及副神经伴随颈内静脉从颈静脉孔后内

3、侧部分（颈静脉孔血管部）出颅（图 2） oGPN在颈静脉孔内有2个膨大的神经节：其中上神经 节处理一般感觉信息，下神经节司内脏感觉：主要是舌后1/3 的味觉和颈动脉窦、体的神经支配，并由下神经节处分出鼓 室神经，经鼓室小管进入内侧壁耳蜗岬水平的鼓室，形成传 递感觉信息的黏膜下丛，传递来自中耳黏膜和咽鼓管的一般 感觉，并在鼓膜张肌的肌腱水平发出一个小的神经分支（深 部岩大神经）与来自膝状神经节的面神经岩大神经分支交汇 合成岩小神经进入中颅窝，出颅后经耳神经节与三叉神经下 颌支交联，通过三叉神经的耳颗支支配腮腺。GPN进入颈静脉孔时，位于颈静脉孔岩部 的GPN沟（颈静脉孔神经部）内，在颈静脉孔外口

4、，有致 密结缔组织束将GPN固定于骨缘、颈内动脉和颈内动 脉 起始部，此结缔组织束有助于辨认GPNoGPN出颈静脉孔后位于颈内静脉内侧，颈内动脉外侧和 茎突后方，即位于茎突后的颈内动、静脉间隙中（图4）。 直至下行到颈部Cl横突水平，GPN向前内横向绕过颈动脉, 出颈内动、静脉间隙，进入茎突后内侧和茎咽肌后面，因而 在Cl横突水平，茎突和颈内动脉及茎咽肌可作为寻找GPN 的重要定位标志。也是在Cl横突水平，GPN发出的颈动脉 窦和颈动脉体神经（Herings nerve,赫林神经）沿颈内动脉 前壁下降至颈动脉窦参与减压反射。GPN主干则向前下绕行到茎咽肌前方，走行在由茎突舌 肌、茎突咽肌和茎突

5、舌骨肌围成的肌肉三脚架（茎突金字塔， 底部为面动脉）（图5）内。绕着茎咽肌外部到达其前表面 内侧，下行至二腹肌中间肌腱水平时,GPN向前进入口咽部， 分成咽支和舌支，分别支配内侧的茎突咽肌和前方的茎突舌 骨肌的运动和上咽部、软腭、悬雍垂、扁桃体及舌后1/3的 一般感觉与味觉。由此可见,GPN由延髓发出后横向穿过小脑延髓池到达 颈静脉孔前内侧的神经部，发出鼓室神经支配鼓室和咽鼓管 黏膜感觉，并有分支与面神经交联成岩小神经，经耳神经节 换元后进入三叉神经耳颗支支配腮腺；出颈静脉孔后沿颈内 动、静脉间隙下行至Cl横突水平发出颈动脉窦和颈动脉体 神经，沿颈内动脉前壁下降至颈动脉窦参与减压反射；GPN

6、主干则下行绕至颈内动脉前内侧、茎突后内侧沿茎突咽肌前 外侧下行至口咽部形成咽支和舌支，支配咽肌运动和口 咽区感觉与舌后1/3味觉。在整个GPN行程中，尽管在颈静脉孔处有明确的骨性 标志，但与颈内动、静脉及迷走神经、副神经过于贴近，不 宜作为穿刺阻滞靶点。而在Cl横突水平，GPN渐由颈内动、 静脉间隙转出，走行于茎突后内侧、颈内动脉前外侧、茎突 咽肌前内侧，既有Cl横突和茎突作为骨性标志，又有颈内 动脉作为血管标志，还有茎突咽肌作为软组织标志，无论CT 还是超声引导，此处均应作为GPN阻滞或射频的最佳靶点 选择。当GPN进入口咽部后，因分支细小、弥散，勉强可 在此处作神经阻滞，但不应作为射频治疗

7、靶点。GPN功能障碍的临床表现虽然孤立的GPN受累极少见，临床GPN功能障碍的主要临床表现为GPN受激惹（GPN痛）和GPN受毁损。GPN痛临床表现为GPN分布区域的阵发性剧痛。一般 由吞咽、咀嚼、咳嗽或讲话诱发疼痛，多为单侧疼痛，极少 患者有双侧疼痛。疼痛分布于咽部、扁桃体区、舌根部、耳 前和耳深部，感觉像撕裂、电击、针刺、刀割或灼烧样，好 发于40岁以上中老年人。少数情况下，疼痛还伴随心动过 缓，部分患者可合并昏厥。GPN痛年发病率约为0.7/100 000 例患者。其病因和发病机制与三叉神经痛类似，多为GPN根在 后颅窝小脑延髓池受到小脑下动脉压迫导致神经根脱髓鞘 所致。若GPN受到毁损

8、性损伤后，则表现为口咽区感觉减 退、舌后1/3味觉消失和吞咽困难，此时悬雍垂会偏向健侧， 还可能出现腮腺失神经支配的轻度萎缩和颈动脉窦功能障 碍的表现：如心律血压不稳等。GPN功能障碍的诊断与鉴别诊断根据GPN功能障碍的临床表现，常可初步判断是GPN 痛还是GPN毁损性损伤。初步诊断为GPN痛的患者，须行 头颅核磁共振和颅底CT平扫，进一步排除颅内或颅底占位 性病变，明确GPN的神经根有无伴行血管压迫。同时需与三叉神经下颌支疼痛相鉴别：两者疼痛发作性 质相同，但前者“扳击点”多位于下唇、下牙床或下颌区皮 肤；而后者“扳击点”多位于咽部黏膜，即前者触及下颌、 下牙床或舌前侧面易诱发疼痛发作，而后

9、者常于作吞咽动作 时诱发疼痛发作。此时对咽喉部黏膜做局麻药表面麻醉试验 或GPN阻滞可资鉴别诊断：咽喉部表面麻醉或GPN阻滞 后疼痛不能被诱发则为GPN痛，反之则为三叉神经下颌支 疼痛。若有GPN毁损伤的临床表现，除行头颅核磁共振和颅 底CT平扫查找病因外，还应追问有无肿瘤放疗或颅底下颌 区外科手术史，以进一步明确诊断。GPN阻滞的适应证和禁忌证OlGPN阻滞的适应证(1)拟诊断GPN痛，需与三叉神经痛鉴别诊断者;(2)确 诊的GPN痛，口服镇痛药保守治疗效果不佳或不能耐受药 物不良反应者；(3)确诊的GPN痛保守治疗无效且不愿行开 颅微血管减压治疗者；(4)确诊的GPN痛开颅微血管减压治 疗

10、无效或复发者。02GPN阻滞的禁忌证拟穿刺部位局部或全身感染严重者、凝血功能严重障碍 者、无法交流配合者和不愿接受GPN阻滞者。GPN阻滞的操作技术广义的GPN阻滞包括4种方式：(1)咽喉部黏膜GPN舌支、咽支神经末梢的表面麻醉;(2)咽喉部黏膜下注射区域阻滞；GPN干阻滞；(4) GPN干射频治疗。因前两种技术极为简便，但仅可用于诊断性阻滞以资鉴 别诊断或临时镇痛；GPN干阻滞既可采局部麻醉药阻滞用于 鉴别诊断，又可使用长效神经毁损药物(无水乙醇、酚甘油、 亚甲蓝、阿霉素)达到对GPN痛的治疗效果。但GPN自颅内即与迷走神经、副神经伴行，且三者一 同从颈静脉孔出颅腔，并共同走行于颈内动、静脉

11、沟内，一 直伴行至Cl横突水平才渐渐分开。因此，使用化学毁损性 药物对GPN痛进行阻滞治疗很难避免伤及伴行的副神经和 迷走神经，尽管副神经损伤似乎不会造成严重后果，但迷走 神经损伤引起的声嘶和饮水呛咳等常是灾难性后果，因而用 于GPN痛治疗的GPN阻滞技术实指GPN干射频。Ol术前准备再次明确诊断与鉴别诊断，确认有GPN阻滞治疗适应 证，并排除禁忌证。告知患者各种GPN阻滞的优缺点及替 代方案，并签署知情同意书。备好神经阻滞用药、急救用药 及射频仪、监护仪、急救气管内插管包及简易呼吸器。治疗 前禁食6h并开放上肢静脉输液通道备用。02GPN阻滞操作咽喉部黏膜GPN舌支、咽支神经末梢的表面麻醉嘱

12、患者头后仰并尽量张口至最大程度，取表面麻醉喷雾 枪向咽部喷入1% T卡因或2%利多卡因23 ml,并嘱患 者保持张口头后仰，不得咽下所喷局部麻醉药，5IOmin后 吐掉咽部液体，询问口咽部是否麻木，若无麻木，可再次喷 雾，但总量不得超过5ml。等患者诉咽部麻木观察原疼痛是 否消失，若是，则让其做吞咽动作或用棉签轻触测试能否诱 发疼痛发作。咽喉部黏膜下区域阻滞嘱患者坐于（无影灯或头灯或手电光源）强光下，头后 仰并尽量张口至最大程度，碘伏消毒咽部后持5号针头的注 射器向患侧咽侧壁黏膜下穿刺，回抽无血后注入2%利多卡 因5ml至黏膜隆起(可多点注射，但深度仅限于黏膜下)， 填无菌干棉球或纱布于咽部后

13、闭口以防穿刺点出血。510 min后取出咽部填塞物，询问原疼痛是否消失。若是，测试 咽部触碰是否还能诱发原疼痛。不宜注入无水乙醇或酚甘油 等化学毁损性药物，以防咽部黏膜坏死。GPN干阻滞从GPN的解剖可知，尽管颈静脉孔为GPN的出颅孔 道，但此处GPN与颈内静脉、迷走神经、副神经和颈内动 脉过于贴进，不宜作为阻滞或射频治疗靶点。而在Cl横突 水平，三根颅神经之间开始拉开距离，此水平GPN干位于 茎突后内方，颈内动脉前方、茎突咽肌后外侧。此处既有骨性标志又有血管和肌肉标志，理应成为GPN 干阻滞或射频的最佳穿刺靶点。尽管靶点至皮肤距离较浅， 但因其后方毗邻颈内静脉和颈内动脉，为提高穿刺准确性，

14、减小穿刺并发症，达到精准医疗目的，专家共识推荐应在精 准明确的超声或CT引导下完成GPN干阻滞或射频穿刺， 坚决摒弃徒手盲探性穿刺操作。(1)超声引导下GPN干阻滞嘱患者健侧卧于操作台上，高频线阵探头置于下颌骨与 乳突之间，超声下可见乳突、茎突与下颌骨3个高亮骨回声 和茎突浅面的颈外动脉。然后以乳突为原点，下颌骨端探头向尾侧旋转，至茎突 消失，可见二腹肌及茎突深面的颈内动脉随后超声引导进行平面内穿刺，将针尖穿刺至颈内动脉 浅面（图8）,神经定位刺激器辅助定位GPN,将针尖在颈 内动脉浅面微调，直至确定GPN,注射药物，完成GPN阻 滞。（2） CT引导下GPN干阻滞体位及穿刺路径设计患者入CT

15、治疗室，健侧卧于CT操作台上，常规监测 血压、心电图、血氧饱和度并给予鼻导管吸氧，于耳垂下方 区域放置CT定位栅。用鼻旁窦模式拍摄头颅定位像，并对乳突茎突区进行层 厚2 mm轴位扫描，回放所得图片。选取含Cl横突和茎突 的层面作为穿刺层面，以该层面茎突后内侧、颈内动脉前方 和茎突咽肌外侧所在区域为穿刺靶点。用CT自带测量工具 软件由靶点向上避开颈内静脉和骨质阻挡拉直线，该线与颈 侧区皮肤的交点即为穿刺点。测量穿刺点至靶点的距离（穿 刺深度）和穿刺路线与矢状面的夹角（穿刺角度）（图9） o穿刺及阻滞操作穿刺点以2%利多卡因2ml行局部麻醉，用长5 cm的 5号针头按所设计的穿刺路径在CT引导下缓

16、慢用力穿刺 至靶点（茎突后内侧、颈内动脉前方和茎突咽肌外侧所在区 域），并CT扫描三维重建观察确认）。回吸无血液后缓慢注入含造影剂3%碘海醇的局部麻 醉药复合液23 ml （用于诊断性阻滞时仅用2%利多卡因 2ml+3%碘海醇0.4ml,以生理盐水稀释至4ml） 0碘海醇 为非离子型造影剂，在诊断性阻滞与治疗时均常规加入碘海 醇，以观察药液的分布情况。用于GPN痛治疗时药液配制：2%利多卡因（或0.75%罗哌卡因）2 ml+维生素B12 （弥 可保0.5 mg） Iml+3%碘海醇0.4 ml,可酌情添加适量水溶 性糖皮质激素，用生理盐水稀释至4mlo再次CT扫描，观 察所注药液的分布情况并观察阻滞效果。GPN干射频穿刺及电生理测试患者的体位及穿刺路径设计同前，将 穿刺针换成长度IOCm、裸露端长度5 mm的钝头面神经 射 频专用射频针