腹横肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识.docx

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1、腹横肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023版） 腹横肌平面阻滞是将局部麻醉药物注入腹横肌筋膜间 隙产生镇痛作用的神经阻滞方法，在腹部手术中应用广泛， 在疼痛管理中也受到了越来越多的重视。本专家共识介绍了 腹横肌平面阻滞的相关解剖结构，系统描述了腹横肌平面阻 滞的各种操作方法、常用药物、适应证、禁忌证和并发症等， 可为此法的临床应用提供指导。概述腹横肌平面阻滞（TAPB）是将局部麻醉药物注射在腹 横肌平面（腹内斜肌与腹横肌之间的平面），从而对支配腹 壁的肌肉、皮肤的神经产生阻滞作用的一种技术，能为经腹 壁手术提供良好的止痛效果。TAPB主要有3种入路：1肋缘下入路以前腹壁的腹横肌平面为目

2、标，位于剑突和骼前上棘之 间的任何位置；2外侧入路以腋中线和腋前线之间的外侧腹壁中的腹横肌平面为 目标；3后入路以腰方肌前外侧水平的腹横肌平面内为目标。根据手术 范围，脐以上手术推荐肋缘下入路，脐以下手术推荐外侧入 路与后人路。解剖学特点腹横肌平面是一个包含T7Ll脊神经前支的解剖平面, 位于腹内斜肌和腹横肌之间。在腹壁前面，腹横肌平面位于 腹横肌和腹直肌之间，阻滞的主要目的是肋间神经的前皮支, 临床上此部位的TAPB多被腹直肌鞘阻滞取代。一、腹横肌平面的肌肉腹前外侧壁的肌肉包括位于正中线两侧的腹直肌、锥状 肌以及位于外侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。腹壁肌层，显示腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌与

3、腹横肌 注：腹壁三层肌肉从外到内分别为：最外层腹外斜肌，中间 层腹内斜肌，最内层腹横肌，腹直肌在最前方；图中1为白 线，2为腹直肌，3为腹内斜肌腱膜，4为弓状线，5为腹 横筋膜，6为腹外斜肌，7为腹内斜肌，8为腹横肌，9为 腹股沟韧带1 .腹直肌腹直肌位于腹壁的最前方，为上宽下窄的带 形多腹肌，位于腹白线的两侧，包裹在腹直肌鞘内。肌纤维 被35个腱划分隔开。腱划是腹直肌肌节融合的痕迹，与 腹直肌鞘的前层紧密愈合。2 .锥状肌锥状肌为三角形的小扁肌，长37 cm,位 于腹直肌鞘内腹直肌下端的前内方。该肌在人类已退化，甚 至缺如(5.6%) o3 .腹外斜肌腹外斜肌为腹前外侧壁最外面的扁肌。左、

4、右各一块，纤维自外上向内下走行，起于第512肋骨外面， 后部止于骼崎。前部移行为腱膜，参与形成白线。位于耻骨 结节间至骼前上棘的腱膜部分增厚，并向后反折，形成沟槽 状，称为腹股沟韧带。4 .腹内斜肌 位于腹外斜肌深面，肌纤维由外下斜向内上，起于腹股沟韧带外侧、骼崎和胸腰筋膜，止于第1012 肋骨下缘，在腹直肌稍外侧部移行为腱膜，分两层包绕腹直 肌，参与构成腹直肌鞘的前、后层及腹白线。5 .腹横肌 在腹内斜肌的深面，位于腹肌的最深层。肌 纤维横行起自第712肋骨内面，胸腰筋膜、骼崎和腹股沟 韧带外侧。至腹直肌外侧缘移行为腱膜，参与构成腹直肌鞘 后层及腹白线。二、腹横肌平面的神经此神经来自于T7L

5、1脊神经前支，节段性分布在腹壁 上（图2）,脊神经从各自的椎间孔发出后主要分为前支和 后支，后支经相邻椎骨横突之间向后走行，分布于胸腰部的 深层肌肉和皮肤；前支在胸廓下缘分别由相应的肋间隙或12肋前端进入 腹壁。前支T7T11为肋间神经，T12神经前支为肋下神 经；骼腹下神经/骼腹股沟神经均来自T12L1脊神经前支 （腰丛分支）。因此，腹横肌平面及腹直肌鞘所涉及的神经 为肋间神经、肋下神经、骼腹下神经和骼腹股沟神经。胸腹部脊神经走行、分布注：支配腹部皮肤感觉神经呈 条带状分布：图中1为第2肋间神经，2为第4肋间神经， 3为第6肋间神经（分布于剑突平面），4为第8肋间神经 （分布于肋弓平面），5

6、为第10肋间神经（分布于脐平面），6为肋下神经，7为骼腹下神经，8为第12胸神经前支骼腹 股沟神经（分布于耻骨联合与脐连线中点水平）L T7T肋间神经和肋下神经T7T11肋间神经和 肋下神经在腹横肌和腹内斜肌之间斜向内下方走行至腹直 肌的外侧缘处进入腹直肌鞘，浅出为前皮支，分布于腹前壁 皮肤。T7TIl肋间神经和肋下神经除支配腹前外侧壁诸肌外, 至腋前线附近还发出外侧皮支。T7-T11外侧皮支分为前支 和后支，前支支配前外侧腹壁；后支向后穿行，支配背阔肌 区域的皮肤。但肋下神经的外侧皮支不再分为前支和后支）。T12脊神经出椎间孔后走行与经过的解剖注：左侧的横 截面图，前支分为外侧皮支和前皮支，

7、肋下神经的外侧皮支 不再分前和后支，支配前外侧腹壁；图中1为腹外斜肌，2为 腹横肌，3为腹内斜肌，4为外侧皮支，5为背阔肌，6为 竖脊肌，7为后支，8为前皮支，9为腹直肌，10为腹白线， 11为腰方肌，12为前支，13为腰大肌2 .骼腹下神经 此神经从腰大肌外缘穿出后，沿腰方肌 的前面向外下行走，在骼崎上方穿入腹内斜肌和腹横肌间前 行至腹股沟管浅环上方穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合 上方的皮肤。同时骼腹下神经支配行程沿途的腹前外侧壁肌。3 .骼腹股沟神经此神经位于骼腹下神经下方约一横指 处并与之平行走行，穿出腹内斜肌后进入腹股沟管，位于精 索或子宫圆韧带的前外侧，出皮下环分布于阴囊或大阴唇。

8、三、腹横肌平面的周围血管1 .腹部浅血管腹部浅血管均在浅筋膜内，脐平面以上的浅血管较细小，动 脉为肋间后动脉的分支，浅静脉主要汇入胸腹壁静脉，继经 胸外侧静脉注入腋静脉；脐平面以下有较粗大的腹壁浅血管 和旋骼浅血管。腹壁前外侧浅部血管注：腹壁浅静脉相互吻合成网，脐 以上的浅静脉经胸腹部浅静脉汇入腋静脉，脐以下者经腹壁 浅静脉汇入大隐静脉和股静脉。腹壁浅动脉与旋骼浅动脉均 与相应的静脉伴行；图中1为肋间神经前皮支，2为肋间神 经外侧皮支，3为股静脉，4为胸腹壁静脉，5为腹壁浅静 脉，6为旋骼浅静脉，7为大隐静脉腹壁浅动脉起自股动脉，在腹股沟韧带中点下方2.5cm 处穿筛筋膜浅出，上行于腹部浅筋膜

9、的浅、深两层之间，最 高可达脐平面。腹壁浅动脉多分为内、外侧两支，分别沿腹 股沟韧带中点垂直线的两侧上行。腹壁浅静脉与动脉伴行， 向下注入大隐静脉，也可经深静脉注入骼外静脉。2 .旋骼浅血管旋骼浅动脉发自股动脉，位置常较腹壁浅动脉高，在浅 筋膜两层之间，沿腹股沟韧带斜向外上方，可达骼前上棘。 体表投影为腹股沟韧带中点下方L5 cm处至骼前上棘连线 上、下ICm范围内。旋骼浅静脉与动脉伴行，向下汇入大隐静脉，也可经深 静脉回流至骼外静脉。3 .腹壁深层血管腹壁前外侧深部动脉注：腹壁上动脉来自胸廓内动脉, 营养腹直肌及腹前壁皮下组织和皮肤；腹壁下动脉与旋骼深 动脉均来自骼外动脉；图中1为肋间神经前

10、皮支，2为腹直 肌，3为腹内斜肌，4为骼腹下神经，5为骼腹股沟神经，6 为锥状肌，7为腹壁上动脉，8为腹直肌鞘后层，9为肋间 神经，10为腹横肌，11为腹直肌鞘前层，12为腹壁下动脉，13为旋骼深动脉，14为腹横筋膜1 .腹壁上动脉为胸廓内动脉的延续，经膈的胸肋三角 处进入腹直肌鞘内，于腹直肌后面或内部下行，营养腹直肌 及腹前壁皮下组织和皮肤。同名静脉与其伴行。2 .肋间后动脉及肋下动脉 第711对肋间后动脉和 肋下动脉越过肋弓至腹前壁，行于腹横肌与腹内斜肌之间， 营养附近各层结构。终支穿入腹直肌鞘，与腹壁上、下动脉 的分支吻合。同名静脉与其伴行。3 .腹壁下动脉 在近腹股沟韧带中点内侧上方1

11、 cm左 右处发自骼外动脉，在腹膜外组织内斜向上内，经腹股沟管 深环内侧入腹直肌深面，与腹壁上动脉吻合。同名静脉与其 伴行。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带中点与脐的连线, 腹腔穿刺时应在此投影的外上方进针，以免损伤该动脉。4 .旋骼深动脉 约与腹壁下动脉同一水平发自骼外动脉 外侧，在腹股沟韧带后方斜向外上方，至骼前上棘附近发出 数支，终末支进入骼崎内唇。四、TAPB的超声解剖支配腹部皮肤感觉的各神经在体表呈条带状分布。相邻 神经分布之间存在重叠区域，单根神经损伤时会出现支配区 域皮肤的感觉减弱或疼痛改变，2条以上神经损伤时出现带 状疼痛或感觉缺失区。临床上常根据皮肤疼痛或感觉障碍来确定脊髓疾

12、病损 害的节段或者需要阻滞的平面。由于这些节段性的胸腹脊神 经前支在穿出腹内斜肌前均在腹横肌表面走行，因此在腹横 肌表面给予阻滞药物后可以提供腹壁前外侧的神经阻滞作用。但由于外侧皮支在腋前线附近离开腹横肌平面，因此如 果需要对前壁和侧壁同时进行阻滞，则建议从腋前线后方注 射阻滞用药。然而，大多数外侧皮支在进入腹横肌平面之前就已经浅 出，只有TIl和T12的皮支在腹横肌平面内有较短的行程。 药物在腹横肌平面的扩散可能受解剖变异、药物注射剂量和 不同部位入路的影响。此外，根据尸体和影像学验证，在不同腹横肌平面注射 染料显示不同的神经受累。为了在不增加阻滞区域范围和避 免增加全身毒性的情况下获得最佳

13、的阻滞平面，需根据节段 性神经分布情况来选择最合适部位的TAPB是很重要的。 根据节段性神经分布的特性：T68脊神经供应剑突下方与 肋缘平行的区域；T912脊神经支配脐周区域和肋缘与骼骨 之间的外侧腹壁；Ll脊神经分布在腹股沟附近的腹部。因此 将不同的入路分为3组，包括肋缘下、外侧和后部Petifs三 角。PetifS三角的下缘为骼崎，前缘为腹外斜肌，后缘则为 背阔肌的前缘。阻滞范围将局部麻醉药物注射到腹横肌平面，能够阻滞由T7 T12与Ll支配的前腹壁表皮、皮下组织、肌肉和壁层腹膜 的神经传入。腹横肌平面阻滞范围注：绿色腹横肌覆盖区域为腹横肌 平面阻滞范围；阻滞由T7T12与Ll支配的前腹壁

14、表皮、 皮下组织、肌肉和壁层腹膜；图中1为背阔肌，2为肋骨, 3为腹直肌前鞘，4为腹横肌适应证和禁忌证一、适应证TAPB可作为多模式镇痛的一部分应用于腹腔和盆腔手 术患者的术后镇痛。此外对于椎管内穿刺困难（如病态肥胖 的患者）或者存在椎管内穿刺禁忌证的患者，TAPB可作为 镇痛替代选择之一。适应证：1上腹部手术如开腹或腹腔镜胃切除术、胆囊切除术、联合肝段切除 或肝移植术、胰腺手术、减重手术、造口还纳术等；2下腹部手术如开腹或腹腔镜结直肠手术、子宫切除术、剖宫产术、 前列腺手术、开腹阑尾切除术等；3腹部中线切口的手术如疝修补术、肿瘤细胞减灭术等。此外TAPB也可以用于前皮神经卡压综合征、慢性腹部

15、 疼痛和难治性带状疱疹后神经痛的治疗。二、禁忌证腹壁皮肤及软组织感染、穿刺点异常等。凝血障碍目前 并不是其绝对禁忌。常用阻滞药物临床上TAPB常用的局部麻醉药物有罗哌卡因、布比卡 因、左旋布比卡因，均为酰胺类局部麻醉药。罗哌卡因作用维持时间较长，镇痛效果较好；药理学研究证 实，其对于中枢神经系统和心血管的毒性相对较小，能产生 感觉及运动功能的分离阻滞效果，目前应用较为普遍。布旋 布比卡因的局部阻滞效能与罗哌卡因相当或略高，而左旋布 比卡因较布比卡因的中枢神经系统和心脏毒性有所降低。局部麻醉药单次剂量注射后达到最大血浆浓度的平均 时间为1035min随着局部麻醉药剂量的增加，呈现明显 的剂量依赖

16、性最大血浆浓度变化趋势。局部麻醉药血浆浓度 水平经常超过已知的毒性阈值，但只有少数患者表现出局部 麻醉药中毒的迹象，此可能与患者已复合全身麻醉有关。 腹横肌平面皮神经较为纤细，具有较大的分布面积，且大部 分手术均行双侧TAPB,难以把握药物吸收的时间与浓度， 可能导致局部麻醉药血浆浓度过高以致局部麻醉药毒性反 应。有剖宫产的孕妇行TAPB发生局部麻醉药毒性反应的病 例报道，提示局部麻醉药剂量的计算不能以孕期真实体重为 依据。目前关于局部麻醉药最佳浓度和剂量的临床研究尚无 定论。低浓度0.125%0.25%和高浓度0.5%0.75% 的布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因在术后疼痛评分和补 救镇痛需求方面只显示了较小的差异。行TAPB时，成人每 侧1530ml儿