腔隙性脑梗死.docx

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1、腔隙性脑梗死引言和定义腔隙性脑梗死是指由大型脑动脉的单个穿通支闭塞引 起的非皮质性小梗死(直径2-15mm)o这些分支呈锐角起自 Willis 环的大动脉、大脑中动(middle cerebral artery, MCA) 主干或基底动脉。尽管该定义意味着病理学确证是必要的， 但根据适当的临床综合征和放射学检查结果可能得到体内 诊断。并非所有深部小梗死都是腔隙性的，腔隙性脑梗死的 诊断还需要排除缺血性脑卒中的其他病因。需注意，确定腔 隙性脑梗死的病理学检查是在脑卒中慢性期进行；在急性期 (脑卒中发病后10日)进行的一些神经影像学检查使用 20mm作为腔隙大小的上限，因为体积可能会逐渐缩小。历史

2、Dechambre于1838年最早使用术语“腔隙(IaCUne)”来 描述尸检中发现的脑皮质下区域的软化。当时关于这些腔隙 是否是由脑炎、小出血晚期或缺血性坏死导致的存在争议。 Marie于1901年首次描述了与多发腔隙有关的临床综合征, 其特征为可良好康复的突发偏瘫、特征性的小步步态“短小 步态(marche a petits pas de Dejerine)”、假性延髓麻痹以及 痴呆。在20世纪60年代，FiSher提出的详细临床病理学关 联产生了所谓的“腔隙性假说”，该假说提出腔隙是由体循 环高血压相关的慢性血管病变所致，其可引起多种明确的临 床综合征，且通常提示预后良好。随着CT和MR

3、l的引入, 数据部分支持腔隙理论，而部分反对。一些研究者建议完全 摒弃这一概念。腔隙性假说的批判者们指出，缺乏腔隙性脑 梗死的动物资料或动物模型，且已证实相当一部分腔隙性脑 卒中有来源于心脏、主动脉或大动脉的栓子。支持该假说的 学者承认少部分腔隙可能由栓子造成，但他们同时也指出， 在腔隙综合征中发现栓子来源的比例远低于其他类型的缺 血性脑卒中，并且有明确的临床及流行病学理由将腔隙性脑 卒中与其他缺血性脑卒中亚型分开。解读这些数据的主要难点之一源于影像学技术无法显 示梗死是由单个穿通支动脉闭塞导致的。此外，不同的研究 使用不同的标准来定义“腔隙性脑梗死”和众多的腔隙综合 征。然而，针对该主题的持

4、续出版物已证明，术语“腔隙” 在临床上是有用的，在文献中也得到了广泛认可。血管解剖大多数腔隙性脑梗死发生在基底节（壳核、苍白球、尾状 核）、丘脑、皮质下白质（内囊和放射冠）以及脑桥。这些位置 与来自大脑前动脉和MCA的豆纹动脉分支、来自大脑前动 脉的Heubner回返动脉、来自颈内动脉远端的脉络丛前动脉、 来自大脑后动脉（POSteriOr cerebral artery, PCA）的丘脑穿通支 及来自基底动脉的旁正中支的血管分布区相一致。这些小分 支都直接源自于大动脉，因此特别容易受高血压影响，这可 能解释了这种发病部位的独特分布。一项使用荧光和不透射 线染料注入技术的研究已表明，穿通血管供

5、应基底节的不同 微血管区域，穿通支血管间极少重叠，也较少形成吻合支。 这些血管最终形成终末动脉而非吻合的特性是另一个解释 该区域容易发生腔隙性脑梗死的因素。病因已描述有小血管疾病和腔隙性脑梗死的数种发病机制， 主要是高血压相关微血管病、穿通支动脉起始处的微粥样硬 化斑、栓塞和内皮功能障碍伴相关的血脑屏障破坏。前两种 机制已得到病理证实，而且通常被视为体循环高血压的后果。 一项纳入19项队列研究（共计5864例缺血性脑卒中患者）的 系统评价发现，以腔隙性脑梗死作为首次事件的患者更可能 出现腔隙性脑卒中复发（比起非腔隙性脑卒中复发），这一定 程度上支持以下观点：腔隙性脑卒中是一种不同于其他缺血 性

6、脑卒中亚型的动脉病。还提出了其他机制来解释腔隙性脑 梗死，但均未得到病理学证实。高血压性微血管病是腔隙性脑梗死的常见病因。未控制 的高血压会导致小动脉壁增厚和小穿通支动脉腔变窄，这是 由于小动脉硬化和相关病理，包括脂质透明变性、纤维素样 坏死和节段性动脉中膜溶解，有时还伴有微小动脉瘤形成。 随着高血压的内科治疗越来越有效，腔隙性脑梗死的病理学 可能发生改变。同等的病理学研究发现，每例患者腔隙的数 量下降，这归因于降压治疗。后来的一项关于腔隙性脑梗死 的神经病理学研究发现，仅69%的患者有体循环高血压的证 据，极少数病例有典型的脂质透明变性。这一结果进一步提示现代降压治疗可能已经改变了腔 隙性脑

7、梗死的自然病程和/或病理生理学。分支动脉粥样硬化 病源自MCA主干、WilliS环、基底动脉远端或椎动脉远端的 穿通支起始处的微粥样硬化斑是腔隙性脑梗死的另一机制， 称为分支动脉粥样硬化病。这种机制已通过对基底动脉进行 连续切片从病理上得到证实。一项回顾性研究发现，MCA 单个穿通动脉支分布区的腔隙性脑梗死，在伴有MCA动脉 粥样硬化闭塞性疾病的患者中比伴颈内动脉闭塞性疾病或 心源性栓塞的患者中显著更常见。这一观察结果支持一种假 说，即一些腔隙性脑卒中是由阻塞穿通支动脉起始处的根源 动脉(如，MCA或基底动脉)粥瘤引起的。栓塞栓塞导致腔隙性脑梗死的可能性在实验和有关腔隙性 脑梗死的病例报告中均

8、得到了支持，其中病例报告纳入有高 风险心源性栓子的患者及行心脏和主动脉弓血管造影后的 患者。有研究调查了腔隙性脑梗死可能的脑卒中机制，其结 果发现，在放射学证实的腔隙性脑梗死患者中，13%-23%的 患者有颈动脉狭窄，18%-24%的患者有心源性原因。这些比 例比在皮质梗死患者中的低得多，可能与无症状老年人群中 的相近，这导致有关确切来源与腔隙性脑梗死之间因果关系 的争议难以得到证实。另外，腔隙性脑梗死患者似乎比皮质 梗死患者更常有较轻程度的颈动脉狭窄。另一方面，同侧颈 动脉狭窄似乎比对侧颈动脉狭窄更常见，这支持可能有因果 关系。在一些报告中，磁共振弥散加权成像(diffusion-weigh

9、ted imaging, DWI)已发现多个急性至亚急性皮质下梗死或小的 皮质梗死，提示其病因为栓子来源。一项对腔隙性综合征患 者使用DWl的研究发现，16%的患者有多发性梗死，DWl 显示高信号病变，这意味着所有病变均为急性至亚急性(影 像1)。与单个病变患者相比，该亚组患者更常存在近端栓子 源(P0.05)影像1急性腔隙性脑梗死的MRl表现内皮功能障碍和血脑屏障破坏另一种解释为，小动脉和毛细血管内皮及血脑屏障的破 坏导致小血管疾病、腔隙性脑卒中和白质病变。这种破坏使 得血液成分外渗进入血管壁，从而导致血管周围水肿以及引 起血管壁、血管周围神经元和神经胶质损害。然而，一项神 经病理学研究发现

10、，在小血管疾病患者中，并无关于特定脑 内皮细胞反应的有力证据。流行病学腔隙性脑梗死占缺血性脑卒中的15%-26%o与其他脑卒 中亚型一样，腔隙性脑卒中的患病率随年龄而增加。有限的 数据表明，与美国白人相比，美国黑人腔隙性脑卒中的发病 率更高。性别差异无统计学意义。一个研究组估计，在美国， 18%的首发缺血性脑卒中是腔隙性脑梗死。相比之下，由大 血管动脉粥样硬化伴狭窄引起的占16%,心源性栓塞占26%, 罕见机制引起的占3%,以及37%原因未知或不明显。一项 来自日本的人群研究显示，自20世纪60年代以来，腔隙性 脑卒中的发病率已在稳步下降。这归因于随后几年中高血压 控制的改善以及吸烟率的下降。

11、危险因素和相关因素腔隙性脑卒中的主要危险因素和机制与体循环高血压 相关性慢性血管病变有关。腔隙性脑梗死的其他潜在危险因 素包括糖尿病、吸烟、年龄以及低密度脂蛋白(IOW-density IiPOPrOtein,LDL)胆固醇。数项研究发现，高同型半胱氨酸血 症与缺血性脑卒中和腔隙性脑梗死风险增加有关。高血压和糖尿病一般而言，高血压和糖尿病与脑卒中风 险增加有关。与其他脑卒中亚型相比，高血压和糖尿病是否 与腔隙性脑卒中和小血管病变更普遍相关（如很多人所认为 的那样）尚不清楚，因为证据存在冲突。答案可能取决于所研 究的人群和定义腔隙性脑梗死所用的标准。对上述美国白人 与黑人间腔隙性脑卒中发病率差异

12、的一种解释为，美国黑人 中危险因素（如，糖尿病和高血压）的发生率更高。在俄亥俄 州辛辛那提市进行的关于美国黑人的社区研究显示，相比于 非糖尿病和血压正常的个体，糖尿病或高血压患者首发腔隙 性脑梗死的比值比分别为4.4和5.0。这两种疾病的归因危险 度（可归因于危险因素的病例百分比）分别为30%和68%o因 为人群中高血压总体患病率比糖尿病更高，所以其影响更大。 与其他脑卒中亚型相比，发现腔隙性脑梗死患者中高血压和 当前吸烟的比例显著增多。其他研究也已发现，腔隙性脑卒 中与其他脑卒中亚型患者间的危险因素发生率不同。在脑卒 中数据库中，与大血管动脉粥样硬化梗死患者相比，腔隙性 脑卒中患者的既往短暂

13、性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）和脑卒中更少；与心源性脑卒中患者相比,腔隙 性脑梗死患者更常有高血压和糖尿病。这些发现与部分其他 社区研究形成了对比。例如，在牛津郡社区脑卒中项目中，一项关于首发脑卒 中的研究比较了腔隙性脑梗死与累及皮质的颈动脉分布区 域梗死患者之间的危险因素，结果发现两组患者在脑卒中之 前高血压的患病率、持续高血压标志物的存在率或缺血性脑 卒中的其他危险因素（如，糖尿病、既往TIA、颈部血管杂音、 外周血管疾病或吸烟）的存在率方面的差异无统计学意义。类 似地，明尼苏达州罗切斯特市的研究也发现，腔隙性脑梗死 患者与其他脑卒中亚型患者间

14、糖尿病和高血压发病率的差 异无统计学意义。遗传因素小血管缺血性脑卒中的遗传力估 计为16%-25%o2021年一篇对个体患者数据和全基因组关联 研究的汇总分析报道了 12个与腔隙性脑卒中相关的位点；其 中5个位点与腔隙性脑卒中直接相关，7个位点与腔隙性脑 卒中和白质高信号共同相关，包括2个与单基因小血管脑卒 中相关的位点(COL4A2和HTRAl)o需要进一步研究来识别 和验证与腔隙性脑卒中相关的遗传机制。几种罕见病以遗传 性脑小血管动脉病为特征伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体显性遗传性脑动 脉病。这可能是脑部小血管疾病最常见的单基因病因。家族性脑淀粉样血管病变为年龄较大成人原发性脑内 脑叶出

15、血的重要原因，特征为脑和软脑膜小至中型血管中嗜 刚果红物质沉积。伴脑白质病和全身表现的常染色体显性遗 传性视网膜血管病变，是由TREXl基因的致病性变异引起。 主要临床表现为视网膜病变、局部神经系统症状(包括缺血事 件)和认知损害。其他症状包括肝病、肾病、贫血、胃肠道出 血、亚临床甲状腺功能减退症、雷诺现象、有或无先兆的偏 头痛以及高血压。伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体隐性 遗传性脑动脉病，其原因是HTRAl基因致病性变异。一些 杂合子HTRAl致病性变异也会导致症状性小血管疾病，与 CARASIL相比，临床病程更轻微。伴脑卒中和脑白质病的 组织蛋白酶A相关性动脉病，这是一种由CTSA基因致

16、病性 变异引起的常染色体显性遗传性成年发病型疾病。伴出血的 脑小血管疾病。虽然所有这些疾病均累及小血管，理论上都 可能表现为典型的腔隙综合征，但最可能为CADASlL。临床特征腔隙综合征五种典型的腔隙综合征（除脑卒中外，还可能表现为TIA） 根据临床表现命名：纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共 济失调性轻偏瘫、感觉运动性脑卒中、构音障碍-手笨拙综合 征。可能与腔隙性脑梗死相关的其他脑卒中综合征（有时称为 非典型腔隙综合征），但这些尚未在大型临床病例系列中研究。缺乏皮质征由于腔隙综合征位于皮质下，通常缺乏皮质症状和体征, 如失语、偏盲、失认、忽视或失用症。多个皮质下不同部位 的梗死可导致与这些典型的腔隙综合征相关的临床表现，如 表所示。时间进程穿通支动脉闭塞常引起在短时间内发生的症 状，通常为数分钟到数小时（图2）,有时发生于有相同症状 的TIA之后。对于腔隙性脑卒中，随后可能发生间歇性、波 动性病程，如大动脉血栓形成一样，症状有时在数日内演变。 实际上，腔隙性