腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识.docx

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1、腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识（2023版）腹腔神经丛（CP）将上腹部脏器痛觉冲动传至中枢。腹 腔神经丛阻滞（CPB）是将局麻药或神经破坏药注射到CP周 围，阻断脏器的痛觉传导，从而减轻患者腹痛。KaPPiS于 1914年首次采用经皮后入路法实施腹腔神经丛阻滞麻醉。1957年，Jones首次使用乙醇行腹腔神经丛和内脏神经 毁损治疗胰腺癌腹痛，获得长期疼痛缓解。此后，众多学者 报道了在影像引导下应用CPB治疗上腹部癌性疼痛。CPB或腹腔神经丛毁损术（CPN）已广泛地应用于上腹 部癌症以及非癌性疾病引起的腹痛。CPN用于癌性腹痛患者, 可缓解疼痛、降低阿片类药物用量、减少或减轻药物不良反 应。CP

2、N应作为胰腺癌腹痛介入治疗的首选。虽然国内外有 CPB/CPN用于癌性腹痛的报道，但国内至今没有其相关技 术规范，本专家共识对CPB基础知识和临床应用作一归纳， 根据文献提出最佳操作规范，期冀提高治疗效果，减少并发 症，为临床医生正确实施CPB提供指导。术语“CPB”和“CPN”可以互换使用，区别为作用时 间不同。CPB是指用长效局麻药（可加用类固醇）暂时阻断 CP疼痛传递;CPN是指用神经毁损药（通常用乙醇或苯酚） 长时间破坏CP,有时也称CPN为毁损性CPBo本专家共 识的“腹腔神经丛阻滞疗法”既包括CPB,也包括CPNo 另外，本专家共识不包括盲穿和术中直视下CPB或CPNo腹腔神经丛的

3、解剖学特点一、概述内脏神经分为内脏运动、内脏感觉和肠神经。内脏运动 神经包括交感神经和副交感神经，又称之为自主神经或植物 神经。内脏感觉神经将内脏感觉冲动从内脏传送到中枢神经 系统，感知内脏的疼痛和不适。这些内脏感觉神经（内脏传 入纤维）通常伴随交感神经和副交感神经走行。因此，阻断 了内脏神经，便阻断了内脏痛觉传导，同时也会伴随自主神 经阻滞出现相关的不良反应，如血压下降等。自主神经系统 通路流程见。二、胸内脏神经胸内脏神经简称内脏神经（SN）,由穿过T5或T6 12交感神经节的节前纤维组成SN分为内脏大神经（GSN）. 内脏小神经（LSN）和内脏最小神经（ISN）O GSN. LSN和 IS

4、N与CP相连。内脏神经组成GSN交感干由T5T10或T7T10水平的神经节分支 构成，LSN交感干由T8T水平的神经节发出的分支构成, ISN交感干由位于T12水平的神经节发出的分支构成，构 成SN的神经节分支存在变异，且相互连接,ISN有时缺如。内脏神经的位置及毗邻SN是CP内脏传入神经的主要起源神经。上腹部实质 器官伤害性传入纤维主要走行在GSN内。GSN在Tll12 水平处，穿过横膈膜根部，连接腹腔神经节（o GSN位于腹 膜后间隙、膈脚的后方，即膈脚后间隙内，此间隙为一潜在、 封闭的三角形狭窄区域，由横膈脚、椎体和腹主动脉围成。 因此，内脏神经毁损（SNN）很少受到周围结构的影响。在

5、X线透视或CT引导下，采用椎旁入路即可抵达内脏神经。所以，在实施膈脚后法腹腔神经丛阻滞时，实际阻滞的是内 脏神经。三、腹腔神经丛构成及脏器支配CP是最大的内脏神经丛，与GSN、LSN、ISN以及迷 走神经相连。CP由交感节前、节后纤维、副交感节前纤维、 内脏感觉纤维和交感神经椎前神经节构成。内脏传入纤维携 带伤害感受性刺激从上腹部内脏（食管远端至横结肠）穿过 CP,沿着GSN和LSN传入脊髓，也可以沿着迷走神经传 入脑干。CP是交感神经、副交感神经以及内脏感觉神经的 交汇处，是上腹部器官疼痛传输的主要汇聚点。CPB是调控 来源于这些内脏器官痛觉的有效方法。腹腔神经丛的位置及毗邻CP位于腹膜后间

6、隙，并嵌入到腹主动脉前方脂肪组织 内，位于腹腔动脉和肠系膜上动脉（SMA）之间（图6A）。 CP前面是胃和胰腺，后面是脊柱，位于膈脚前间隙（图4、 5）。CP在主动脉的前外侧延伸数厘米，其分布范围的大小、 纤维数量和位置变异较大。腹腔神经节的大小为0.54.5cm, 平均为2.7cm,位置变化较大，但多位于T12Ll椎间盘至 L2椎体中线处，约94%的腹腔神经节位于T12或Ll水平。 左侧腹腔神经节比右侧神经节稍靠尾后部，其尾端至腹腔动 脉距离约为09 cm；右侧腹腔神经节尾端距腹腔动脉约0.6 cmo CP与腹腔动脉的关系比椎体更为一致（图6A）,因此， 腹腔动脉是CP定位的可靠标志。在超声

7、内镜检查时，以腹 腔动脉作标志很容易定位CPo腹腔神经丛阻滞法的分类一、根据穿刺部位根据穿刺部位分为后人路法和前入路法，后入路法即进 针点在背部，前入路法进针点在腹部。二、目前临床常用方法后入路椎旁法：后入路针尖抵至膈脚后(SNB)或针尖 抵至膈脚前(CPB)。后入路经椎间盘法：靶点同后入路椎旁法，但穿刺路径 经过椎间盘。后入路经主动脉法后路法：针穿过主动脉，针尖置于主 动脉和横膈脚的前方。前入路法患者仰卧，剑突下进针。依据引导方式又可分 为CT引导前入路法、腹部超声法和超声内镜法。此外，为了阻滞疗法的准确、安全，推荐影像引导下操 作，盲穿法不再使用。腹腔神经丛阻滞法的适应症和禁忌症一、适应证

8、上腹部脏器癌性疼痛包括从食管到横结肠的胃肠道、胰 腺、肝脏、脾、肾上腺、输尿管和腹部血管的恶性病变，特 别适用于不可手术切除的胰腺癌、肝癌、胆管癌以及转移性 肝癌、腹膜后淋巴结转移相关的难治性腹痛。上腹部脏器非癌性腹痛如慢性胰腺炎引起的长期难治 性腹痛，可以用CPB的方法，但慎用CPN。内脏痛鉴别诊断CPB结合肋间神经阻滞，可鉴别内脏 痛和腹壁痛。二、禁忌证绝对禁忌症(1)难以纠正的凝血障碍或血小板减少症患者，以避免 增加出血的风险；(2)穿刺部位或腹腔内感染以及败血症患者；(3)穿刺路径有肿瘤转移者；(4)器质性肠梗阻患者，因为CPN可促进肠道运动加重 梗阻；(5)极度消瘦衰竭、休克患者，因

9、为难以承受阻滞后的 血压下降。相对禁忌症(1)服用双硫仑药物(如头苑菌素类药物)的患者不适 用乙醇神经毁损。可出现皮肤潮红、心动过速、恶心、呕吐 和头痛。(2)腹主动脉瘤、主动脉附壁血栓或腹腔动脉根部偏移 的患者禁用膈脚前阻滞，有导致意外出血的风险，必要时可 改为膈脚后穿刺，实施SNN。(3)肿瘤已充满膈脚后间隙的患者，影像上无法辨认解 剖结构，穿刺针难以进入靶位置，此时，后路法是相对禁忌 证，可试用前路法。腹腔神经丛阻滞的药物选择一、局麻药如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因等。利多卡因为中时 效局麻药，一般用05%1.0%利多卡因。布比卡因和罗哌 卡因为长时效局麻药，可选用0.25%0.50%布

10、比卡因(或 罗哌卡因），二者任选一种即可。在实施CPB时，可单独 使用一种局麻药，亦可将中效与长效局麻药联合使用，如 0.25%布比卡因和1%利多卡因混合液；也可以使用局麻药 和皮质类固醇（如地塞米松棕桐酸酯注射液8 mg或倍他米 松注射液5 mg）混合液，实施CPB。二、神经毁损药常用的两种长效毁损药物是无水乙醇和苯酚。目前临床 上多推荐无水乙醇。无水乙醇乙醇使神经内的脂蛋白和黏蛋白直接脱水，导致神经鞘 膜内胆固醇、磷脂和脑昔脱出，破坏弥漫性神经元网络。浓 度大于50%的乙醇对神经元和神经纤维发生不可逆转的破 坏，因此，50%95%乙醇可用于CPN,浓度越高，对神经 纤维的破坏越强。乙醇注射

11、时可导致严重的短暂性疼痛，在 注入乙醇前应先注射局麻药，或在乙醇中添加局麻药。为显 示药物的分布，还需要添加碘对比剂。临床实践中，乙醇浓度和容量范围差异很大，50%95% 乙醇均可应用。乙醇浓度越高，CPN的效果越好，即使使用 99.7%的乙醇也是安全有效的。膈脚前CPN乙醇可用IO- 50ml,比如每侧20ml,总量40mlo膈脚后SNN可用12 20 ml,如每侧 610ml0苯酚苯酚的神经毁损与乙醇类似，但起效稍慢，神经破坏程 度轻，持续时间较短，比乙醇效果差。苯酚的黏性大，较高 浓度不适合与对比剂混合，通常以3%20%浓度注入，常 用10%的苯酚。苯酚有即刻的局麻效果，不会引起短暂的

12、疼痛。苯酚具有一定的毒性，全身用药8.5 g以上时可发生 中枢神经抑制和心脏毒性等严重副作用，10Omg以下时基本 安全。乙醇神经破坏的效果更佳，而苯酚并不常规使用。其他化学神经毁损药物除乙醇、苯酚外，还有阿霉素和亚甲 蓝。阿霉素主要作用于背根神经节，起效缓慢，亚甲蓝的作 用时间较短，两者基本被淘汰。腹腔神经丛阻滞的准备与术后护理最初CPB技术也称为Kappis经典技术”。穿刺针抵 达T12和Ll椎体前外侧缘，注药后阻滞内脏神经。1978年 BOaS解释了 SNN和CPN的区别，基于解剖学定位，膈脚后 注药阻断SN,膈脚前（穿过膈脚）注药阻断CPo本文将针 尖规划到达的解剖学定位称为靶点，也是

13、注药的部位，见。上述的操作方法都应在X线透视或CT扫描或磁共振 成像（MRD或超声（US）引导下进行精确的靶点定位。临 床实践中有多种穿刺入路，操作者应选择最熟悉的入路方式, 扬长避短，最终使药物精准到达靶点。比如根据专业的特长， 超声科医生可以实施前路法；内镜科医生可经超声内镜下实 施；疼痛科医生则比较擅长在CT或X线透视引导下操作。本文将根据不同的穿刺路径，分别介绍CP的各种阻滞 方法，辅助定位的手段分别在每个方法中介绍。CPB和CPN 穿刺路径相同，不同之处在于使用的药物，在此不作单独介 绍。一、术前准备术前评估与患者准备(1)宣教和咨询术前宣教必不可少，必须让患者和亲属认识到CPN是

14、治疗慢性癌性疼痛的辅助工具，最大益处是减少阿片类药物 用量及相关不良反应，而不是完全消除疼痛。包括手术细节、 并发症及术后有效时程，都必须在术前与患者及其家人讨论, 并获得手术知情同意。(2)病情评估评估患者的临床状况、癌症分期、凝血功能和循环呼吸 功能。记录患者基线疼痛强度。(3)术前禁食6h,禁水2h防止使用镇静催眠药后出现呕吐窒息的危险。(4)术前补液建立静脉通路术前补液500-l 000 ml,术中及术后根据循环情况继 续补液。低血压是常见的并发症，老年、身体营养状况较差 以及原来血压低的患者更需要补液。手术规划依据影像引导方式、规划患者体位、经皮穿刺路径、神 经毁损药注射部位，预测可

15、能发生的并发症。回顾最近的影 像资料，根据膈脚前间隙有无肿瘤侵袭或解剖扭曲，决定采 用何种入路方式。二、术中准备患者体位俯卧位用于CT引导下双侧后路膈脚前法；仰卧位用于 前入路法；侧卧位和斜位用于不能俯卧或仰卧的患者。俯卧位时腹下垫枕。手术室内准备常规无创血压、脉搏氧饱和度和心电图监测。老年、肥 胖或有肺部疾病患者常规吸氧。咪达嗖仑(0.02 mgkg)静 脉镇静。确定皮肤进针点后入路在T12Ll椎体水平，距离中线57 cm,作为 穿刺点。前入路剑突下作为进针点。消毒与局麻穿刺区域皮肤消毒，铺无菌巾。进针点皮下及穿刺路径 浸润麻醉。穿刺进针穿刺进针是关键的一步，推荐CT、X线透视或磁共振 (MRI)引导下进行。详见下面常用的阻滞方法。注药(1)注入对比剂针尖进入靶点后，回抽注射器无血无液，则注入5ml稀 释的对比剂(对比剂：局麻药或生理盐水为1 ： 1) o注入对 比剂的目的是确认针尖的位置。针尖的理想位置应该是CPN 时对比剂分布在膈脚前间隙包绕主动脉前外侧。SNN时对比 剂分布于椎体前外侧和膈脚后方间隙。如果未显示理想分布, 针尖应重新定位，并重复上述的操作步骤。(2) CPB注药针尖确定位于理想靶点后，注入0.5%1%盐酸利多卡 因，或0.25%0.5%布比卡因(或罗哌卡因)，也可以添加低剂量长效皮质类固醇。膈脚前每侧1520ml,膈脚后5 ml左右，双侧注药。观