肺炎支原体肺炎的诊断与治疗.docx

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1、肺炎支原体肺炎的诊断与治疗Ol概况支原体（MP）：是1898年Nocard等从患胸膜肺炎的牛 体中分离得到，是一种类似细菌，缺乏细胞壁，呈高度多形 性，能通过滤菌器，可在无生命培养基中生长繁殖的最小的 原核细胞型微生物（大小介于细菌和病毒之间，大小为0.2 0.3um） O过去曾称之为类胸膜肺炎微生物（PPo）,直到 1956年才正式命名为支原体。而肺炎支原体1944年被分离， 但直到1967年才被正式命名。肺炎支原体肺炎（MPP）：是由肺炎支原体引起的以间 质病变为主的急性肺部感染，由于此类肺炎在临床表现上与 肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且B-内酰胺 类抗生素和磺胺类药物等治疗

2、无效，因此临床又将其与嗜肺 军团菌、肺炎衣原体及立克次体等其他非典型病原体引起的 肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。一、形态、结构特点形态与结构：无细胞壁：高度多形性。染色方法：G-； GiemSa染色，淡紫色。细胞膜：膜厚，分内中外三层结构，含胆固醇（多出现 在真核细胞膜中）。顶端结构：黏附细胞上皮表面，与致病性有关。培养特性：以二分裂，出芽、分枝等方式增殖，每6h进行一次分裂，在软琼脂培养基上形成“油煎蛋”样菌落。二、人类疾病有关的支原体支原体广泛存在于人和动物体内，目前发现的有150多 种，大多不致病，人的传染性疾病相关的物种主要是以下几 个种：肺炎支原体：原发性非典型性肺炎解腺腺原体、人

3、型支原体、生殖支原体：泌尿生殖感染 的病原体（尿道炎、前列腺炎、亦可引起产褥热、不孕不育， 经产道感染，可致新生儿肺炎或脑膜炎）解腺腺原体：非淋菌性尿道炎（尿道炎，前列腺炎，盆 腔炎，子宫内膜炎，输卵管炎等，可导致不孕不育）三、致病机制黏附素：黏附于宿主细胞的黏蛋白受体上，利于菌定植 生长。（Pl粘附素，黏附于呼吸道上皮细胞，定居后进入细 胞间隙；通过微管插入宿主细胞胞内，吸取营养并且损伤细 胞膜）荚膜或微荚膜：具有抗吞噬作用。毒性代谢物：如神经毒素、磷脂酶C、核酸酶、过氧化 氢和超氧化物自由基均能引起宿主黏膜上皮细胞或红细胞 的病理损伤超抗原：启动固有免疫和和适应性免疫，刺激炎性细胞, 释放

4、大量淋巴因子，对机体造成病理损害、组织损伤，从而 引起肺损伤和肺外表现。四、组织病理学特征支气管、细支气管炎：管壁水肿，糜烂或溃疡性病变,以及支气管周围和血管周围含有巨噬细胞、浆细胞和血管周 围间质浸润。细支气管壁包含单核细胞和巨噬细胞，呈小叶 中心分布肺泡炎：轻症肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺 泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺 泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物 包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。暴发性MPP：以机化性肺炎最常见，其他依次为肺泡炎、 急性毛细支气管炎、肺泡炎伴肉芽肿形成、弥漫性肺泡损伤; 出现血管血栓并伴有梗塞。（有人认为，冷凝集素诱

5、导的 溶血导致高凝状态，导致患者出现广泛的血栓栓塞）五、流行病学特点：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病 原；肺炎支原体是最常见的非典型肺炎病原体！流行规律：广泛存在于全球范围内，多为散发病例，约 37年有发生一次地区性流行，流行时间可长达1年，流行 年份的发病率是非流行年份的数倍；2023年为流行大年。流行时间：感染全年散发，我国北方以冬季、南方则以 夏秋季为多。传播地点：在社区、家庭内或聚集人群中可以有流行感 染，暴发则往往多在学校、幼托机构、夏令营等较封闭的群 体中。传染源：肺炎支原体肺炎患者和肺炎支原体携带者，经 飞沫和直接接触传播，潜伏期23周，潜伏期内至症状缓 解数周

6、都有传染性。好发年龄：可发生于任何年龄，以儿童、青壮年、无基 础疾病的患者多（5岁和50岁人群多见）耐药情况：我国成人肺炎支原体对大环内酯类药物具有 高耐药率的特点。02临床诊断一、临床表现发病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患 者可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中 毒症状。呼吸道症状以干咳最为突出，常持续4周以上，多伴有 明显的咽痛，偶有胸痛、痰中带血。呼吸道以外的症状中， 以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发 肺外表现。阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数 患者可有颈部淋巴结肿大。肺部常无阳性体征，少数患者可 闻及干湿性啰音。儿童：发热

7、以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳 嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现, 以婴幼儿多见。1、难治性 MPPgfractory MPP, RMPP）定义：也无统一命名，通常经大环内酯类抗菌药物正规 治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学 加重者应该考虑；也有学者建议将判断时间提前至4872h, 即应考虑为RMPP或治疗失败，及早调整抗菌药物治疗。临床特点：年长儿童和青少年多见，病情较重，常表现 持续发热，高热多见且持续时间长，剧烈咳嗽及呼吸困难等， 胸部影像学改变进行性加重，容易累及肺外器官，甚至引起 多器官功能障碍综合征。容易发生混合感染。诊断依据：CRP16

8、.5mgL, LDH417IU/L、IL-6 14.75pgml可能是儿童RMPP的重要预测因子，有助于早期 识别RMPPo但关键依据是对大环内酯类抗菌药物治疗的效 果，任何单一或组合的实验室检查指标均不能单独作为确定 或否定RMPP的依据。2、暴发性 MPP(fulminantMPP, FMPP)定义：也无统一命名，一般指需要入住重症监护病房的 MPP,文献中多数称为FMPP,也有称为重症MPP(SeVere MPP) 或致命性MPP(fatal MPP)者发病机制：仍不清楚，可能是对肺炎支原体的延迟超敏 反应和抗生素延迟使用有关(宿主的免疫反应而不是直接的 微生物损害)临床特点：发病年龄以

9、2049岁最多，无基础疾病； 临床以咳嗽、发热、呼吸困难最常见，可多系统受累；病情 常突然加重；病情恶化常发生于发病后714d；常需要机械 通气；激素治疗可有效。3、MP感染引起的肺外表现发病机制：病理机制尚未清楚，各种细胞因子和趋化因 子在肺外表现的发生中发挥着重要作用。(1)直接型，细菌通过血液到机体各组织器官，通过 细胞膜的载脂蛋白诱导产生细胞因子，引起一系列的炎症反 应（2）间接型，细菌细胞成分（如糖脂和糖蛋白等）与 人体细胞之间存在相同抗原结构，从而诱发自身免疫、过敏 或免疫复合物的形成等免疫反应（3）血管闭塞型，细菌能通过诱导产生细胞因子和趋 化因子，如TNF-CI、IL-8,最终

10、导致局部血管炎或血栓性血 管阻塞，形成伴或不伴由细菌引起的全身性高凝状态。肺外表现：儿童多见，大约25%诊断为MP的患者可出 现肺外表现，包括心包炎（即心包炎症）、血栓形成（即血 栓）、肝炎（即肝脏炎症）、溶血性贫血（即红细胞破坏）、 关节炎（即关节炎症）、脑炎（即大脑炎症）、肾小球肾炎 （即肾脏炎症）、粘膜炎（即粘膜炎症）和不同的皮肤病学 表现。这些表现可以发生在肺部症状出现前、出现后、出现 过程中，也可以不伴肺部症状而独立存在。二、实验室检测方法1、血清冷凝集试验阳性率仅为50%左右，而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、 巨细胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可诱导血清冷凝集素 的产生，因此，血清冷凝集

11、试验结果只能作为诊断肺炎支原 体感染的参考。2、其他辅助检查外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些患者 可升高；C反应蛋白多明显升高；降钙素原不能用以区分MP和非MP病原。3、血清特异性抗体检测传统检测方法：颗粒凝集法(PA)和补体结合(CF)试 验，但无法区分IgG和IgM,抗体滴度受IgG的影响较大, 升高时间偏晚，高滴度抗体持续的时间较长。酶联免疫吸附试验(ELlSA)、间接免疫荧光试验(IFA)、 免疫胶体金技术(GICT)：可以分别检测特异性IgG和IgM(1) IgM： 1周内上升，2-3周达峰，4周开始下降， 2-3月降至最低，可用于近期感染判断(2) IgA：由IgM转

12、换产生，迅速升高，1-2周达峰，迅速回落，儿童检出率较 低(3) IgG: 2周出现，5周达峰，长时间维持，可用于流 调目前诊断肺炎支原体肺炎的主要手段。血清特异性抗体检测判断标准：“确诊标准”急性期及恢复期的双份血清标本中， 肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低, 均可确诊肺炎支原体感染。PA特异性抗体滴度三1： 160,或 CF试验特异性抗体滴度三1： 64 (目前基本不用)。(1)近期感染：只有IgM ( + )(2)现症感染：只有IgM和IgA ( + )(3)既往感染：只有IgG ( + )(4)现症感染或近期感染：IgM、IgG及IgA均为(+ ) /IgM 及 Ig

13、G ( + ) /IgA 及 IgG ( + )4、病原学检测分离培养：可靠标准，但由于常规培养时间长(时间至 少47d,最佳培养时间需要21d或者更长)、检出率低(敏 感性低于60%)、技术要求高等原因，对早期诊断意义不大。核酸诊断：基于核酸(包括DNA或者RNA)技术的肺 炎支原体检测方法，如荧光定量PCR、环介导等温扩增(LAMP)(敏感性93.3%,特异性63.6%)和实时荧光恒温 扩增技术(SAT)(敏感性85%,特异性75.7%),适用于 MP感染的快速诊断，但感染后肺炎支原体的持续存在(DNA 仍可存在于部分患者体内，时间达7周7个月)、无症状的 肺炎支原体携带都可能造成假阳性。

14、在有症状的患者中使用核酸诊断结合血清学可能是诊 断MP呼吸道感染的最佳方法，可在定植与活动性疾病的区 分提供一定帮助，但需要排除少部分没有IgM反应的成年人。5、药敏试验和耐药基因检测传统检测：因MP培养条件要求苛刻，生长缓慢，不推 荐临床实验室常规做体外药物敏感性试验。基因检测：23S rRNA结构域II区和V区基因位点突变 可导致抗生素与核糖体亲和力下降而引起耐药，基因突变导 致的药物结合靶点改变是MP对大环内酯类耐药的最重要原 因，临床上可以参考该基因突变位点进行耐药分析。(1)结构域V区A2063G、A2064G突变导致高水平耐 药(2) A2067G, C2617G突变发生低水平耐药

15、需注意，临床结局除了药物因素，还可能与大环内酯类 药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。因此，所检 测的耐药状况与临床疗效并不完全一致！三、影像学表现体征影像分离：肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的重要特点。影像表现：沿支气管分布、广泛性支气管壁增厚、边界 模糊树芽征和小叶中心结节、背景磨玻璃(树雾征)；肺泡 炎性改变有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变， 单侧病变较双侧多见，多种形态、大小不等和密度不均的病 灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征，可有淋巴结肿大(儿童)， 少见胸腔积液。少见影像征象：坏死、空洞、气囊、肿块、胸腔积液四、诊断标准符合临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即 可诊断为MPP：(1)单份血清MP抗体滴度1:160 (颗粒凝集法)； 病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。MP-IgM 抗体一般在感染后4-5d出现。(2) MP-DNA 或 RNA 阳性重症和危重症的早期预警指标(儿童)(1)治疗后72h持续高热不退；(2)存在感染中毒症状；(3)病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；(4) CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的 时间越早，病情越重；(5)治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；(6)存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等 疾病；(7)大环内酯类抗菌药物治疗延迟。